BAB I

TATA KELOLA KLINIK

PEMGORGSNISASIAN KLINIK (TKK1)

KRITERIA 1.1
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik, pimpinan ataupun pejabat 10
5
ditetapkan pihak yang berwenang. berwenang
0
Dok:
1. SK Penetapan Klinik di tanda tanggani pejabat berwenang (Walikota/gub/Dinkes)
2. Visi &Misi
3. Struktur organisasi dan tata Kelola
EP 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang 1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen pendirian klinik ataupun dokumen
ditetapkan oleh pejabat berwenang lain yang sah 10
5
Struktur organisasi dan tata Kelola klinik 0
IJin Klinik/sertifikat mendirikan klinik
2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur organisasi klinik
Poster/Gambar Struktur organisasi dan tata Kelola
Posisi klinik terhadap pejabat berwenang
EP 3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, 1. Terdapat dokumen yang sah yang mencantumkan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang yang ditetapkan wewenang 10
5
Uraian tugas masing masing orang dalam struktur organisasi 0
SK Kliniki beserta uraian tugas dan tata hubungan kerja
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam memahami uraian tugas, tanggung

KRITERIA 1.2
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan
tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan
jenis kebutuhan layanan yang mengacu pada
ketentuan peraturan perundangan yang
telah ditetapkan
EP 2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang
diperbaharui secara berkala.
EP 3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala.
jawab dan wewenang Wawancara ke petugas terhadap
Uraian tugas masing masing orang dalam struktur organisasi
SK Kliniki beserta uraian tugas dan tata hubungan kerja
TATA KELOLA SUMBER DAYA MANUSIA (TKK2)
KELENGKAPAN BUKTI SKORING
1. Terdapat dokumen perencanaan kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah dan jenis
kebutuhan layanan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang 10
ditetapkan 5
 SK TT &/jumlah Poli/klinik 0
 SK Perawat/bidan/dokter umum/dokter spesialis
 Surat perjanjian Kerjasama dengan pihak ke 3 terkaait tenaga non medis
 Ada TNA (Training Need Assement) masing masing petugas
 Ada RAB atau panduan tentang jumlah tenaga dalam klinik dan rencana
penambahan dalam kurun waktu tertentu
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan klinik tentang proses perencanaan kebutuhan
tenaga sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan di klinik
Wawancara Pimpinan/pemilik klinik klinik tentang proses perencanaan kebutuhan
tenaga sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan di klinik
Terdapat dokumen file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkala 10
File/profil masing masing pegawai tersusun seragam dengan ketentuan dan UPDATE 5
SIK 0
STR
Sertifikat pelatihan tertentu sesuai klinik
Data diri & surat surat terkait praktek profesional
1. Terdapat dokumen hasil penilaian kinerja SDM yang dilakukan secara berkala 10
Data capaian /SKP/IKI masing masing petugas 5
Bukti evaluasi penilaian kinerja/bulanan/tahunan 0
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan dan staf klinik untuk memastikan
dilaksanakannya proses penilaian kinerja SDM secara berkala
 Wawancara pimpinan/pemilik klinik terkait point point yang dinilai dan capaiannya
Data capaian /SKP/IKI masing masing petugas
Bukti evaluasi penilaian kinerja/bulanan/tahunan

TATA KELOLA FASILITAS DAN KESELAMATAN (TKK3)

KRITERIA 1.3
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan Terdapat dokumen bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku 10
perundang- undangan yang berlaku. 5
SK Penetapan Klinik di tanda tanggani pejabat berwenang (Walikota/gub/Dinkes) 0
Surat ijin klinik

EP 2 Ada program manajemen fasilitas yang Terdapat dokumen program manajemen fasilitas yang meliputi:
meliputi 1) sampai 7)
1. Keselamatan dan keamanan: terkait KAK, CODE red, Code blue dan kode emergensi
10
lainnya 5
2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbahB3: Regulasi bila da tumpahan /spillkit/ 0
pelaporan tumpahan
3. Penanggulangan bencana  kode kode emergensi, cara aktifasi, regulasi
penaangannya
4. Sistem proteksi kebakaran CODE red, Titik kumpul, peta letak hidaran/ alur Code
red, jalur evakuasi, signed signed
5. Peralatan medisbukti kalibrasi, maintenance, daftar alat medis, SPO dari proses
maintenance alat
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi Bukti
pengecekan baku mutu air, pemeriksaan air, sumber listrik dan ijinnya’, gas medis
letak dan ijinnya, alur limbah
 7. Sampah domestik dan limbah
Pengelolaan sampah
Jenis tempat sampah
Tempat pembuangan akhir
Ijin pengelola sampah
Tempat pembuangan sementra
Ijin Kerjasama dengan pihka ke 3 bila da
EP 3 Tersedia daftar inventaris dan bukti 1. Terdapat dokumen daftar inventaris sarana yang tersedia di klinik list inventaris
pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik.
barang di masing masing poli
10
2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik SPO Maintannace sarpras 5
klinik setiap barang dan alat medis durasi pemeliharaannya setiap apa? 0

3. Terdapat dokumen bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik hasil laporan
maintenance yang di laporkan per bulan dan ada ttd pemimpin klinki
4. Melakukan observasi terhadap bukti pemeliharaan sarana
5. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan sarana yang
Tersedia
EP 4 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan 1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik
pengawasan akses keluar masuk fasyankes. 10
Satpam
5
Fingerprint 0
Cctv
Nametag masing masing petugas

2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar


EP 5 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai
peraturan perundang- undangan.
EP 6 Tersedia bukti pengelolaan sampah
domestik serta pengelolan air limbah sesuai
peraturan perundang-undangan.
masuk klinik
Ada buku kunjungan penunggu dan pasien yang dibawa satpam/petigas yang ditunjuk
Ada tanda untuk orang bisa keluar masuk/kartu tunggu
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap pelaksanaan pengamanan dan
pengawasan akses keluar masuk klinik- wawancara petugas alur/akses keluar
masuk baik petrugas pasien dan pengunjung
1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
10
Daftar B3
5
MSDS 0
SPO Tumpahan
Eyewash bila ada di SPO
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah
B3 sesuai peraturan perundang-undangan
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap proses pengelolaan Bahan Berbahaya
dan Beracun (B3) serta limbah B3
1. Terdapat SPO pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah
10
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah
5
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. 0
Pengelolaan sampah dan limbah
Jenis tempat sampah
Tempat pembuangan akhir
Ijin pengelola sampah
Tempat pembuangan sementra
Ijin Kerjasama dengan pihka ke 3 bila da
3. Melakukan observasi Pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah
Lihat tempat  Pengelolaan sampah
 Tempat pembuangan akhir
Ijin pengelola sampah
Tempat pembuangan sementra
Ijin Kerjasama dengan pihka ke 3 bila da
4. Melakukan wawancara dengan petugas tentang proses pengelolaan sampah domestik
serta pengelolaan air limbah
EP 7 Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti 1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR
pemeliharaan APAR 10
SPO APAR
5
2. Terdapat alat pemadam api ringan dan dokumen bukti pemeliharaan APAR 0
SPO APAR & bukti dokumentasi pemeliharaan /ceklist
3. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan APAR Melakukan simulasi
penggunaan APAR
Simulasi penggunaan APAR & cek APAR per bulan/tergantung SPO

EP 8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi 1. Melakukan observasi untuk melihat jalur evakuasi 10
yang jelas. Masing masing ruang perlu ada petunjung evakuasi dan jalur evakuasi 5
0
Signed evakuasu
Signed titik kumpul

2. Melakukan wawancara pengetahuan staf klinik terkait rambu-rambu atau penunjuk

arah (penanda jalur) dan jalur evakuasi
Masing masing ruang perlu ada petunjung evakuasi dan jalur evakuasi
Signed evakuasu
Signed titik kumpul
EP 9 Tersedia bukti larangan merokok. 1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan merokok 10
5
SPO/POSTER dilarang merokok/Stiker silarang merokok
0
2. Terdapat tanda larangan merokok
POSTER dilarang merokok/Stiker silarang merokok

EP 10 Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan
dan bukti kalibrasi peralatan medis dan bukti
izin BAPETEN untuk yang memiliki pelayanan
radiologi.
1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis
10
SPO Maintannace sarpras klinik setiap barang dan alat medis durasi pemeliharaannya
5
setiap apa? 0
2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris peralatan medis
Daftar inventaris alat medis durasi pemeliharaannya setiap apa?
3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis
Bukti/ceklist Maintannace alat medis durasi pemeliharaannya setiap apa?
4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang memiliki pelayanan radiologi
IJin Bapeten bila da radiologi
5. Melakukan observasi untuk memastikan peralatan medis sesuai dengan daftar
inventaris dan terpelihara dengan baik
Bukti/ ceklist daftar inventaris alat medis
6. Melakukan wawancara tentang proses pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis

TATA KELOLA KERJASAMA (TKK4)

KRITERIA 1.4
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Ada dokumen kontrak atau Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama 10
perjanjian kerja sama yang jelas. 5
Bukti Surat perjanjian Kerjasama baik dengan masing masing petugas terkait ijin praktek 0
Bukti Kerjasama dengan pohak pihak ke3 misal pengelola sampah limbah HK, Kemanan,

EP 2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja
pihak yang melakukan kerjasama.
EP 3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator
kinerja yang tercantum di dalam kontrak.
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP1)
ambulance dll
Terdapat indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasama dan tercantum pada dokumen 10
5
kontrak.
0
Bukti Indikator kinerja pada kontrak Kerjasama
Klinik menetapkan indikatornya terhadap pihak yang diajak kerjasama
1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap
10
pemenuhan indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak.
5
Bukti pembuatan dan Monev Indikator kinerja pada kontrak Kerjasama 0
Klinik menetapkan indikatornya terhadap pihak yang diajak kerjasama
2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak
Kredensial/korescek kemampuan petugas dan pihak ke 3 terhadap pengethuan
perjanjian kontrak dengan klinik
BAB II
KRITERIA 2.1
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Penanggung Jawab klinik menetapkan Terdapat SK Penanggung jawab mutu 10

5
penanggung jawab program mutu. Ada SK unit penjamin mutu klinik
0
EP 2 Ada indikator mutu layanan yang diukur, 1. Terdapat penetapan indikator mutu klinik
dievaluasi, analisa dan tindak lanjut serta Indikator mutu klinik disesuaikan dengan populasi pasien, kompleksitas klinik dan
10
dilaporkan kepada penanggung jawab indicator nasional 5
klinik dan pemilik. 2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan pelaporan indikator mutu Klinik 0

Kamus indicator pada masing masing indicator yang ditetepkan

3. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, tindak lanjut dan pelaporan
indikator mutu klinik yang dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan pemilik
Kamus indicator pada masing masing indicator yang ditetepkan
Laporan capaian indicator/bulan/3 bulan/tahunan kepada pemimpin klinik
3. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan dari penanggung jawab klinik dan
pemilik
Feed back Laporan capaian indicator/bulan/3 bulan/tahunan kepada pemimpin klinik
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, tindak lanjut dan pelaporan
Indikator Nasional Mutu yang disampaikan kepada Kementerian Kesehatan
Indikator mutu klinik disesuaikan dengan populasi pasien, kompleksitas klinik dan
indicator nasional
Kamus indicator pada masing masing indicator yang ditetepkan
Laporan capaian indicator/bulan/3 bulan/tahunan kepada pemimpin klinik
7. Melaksanakan wawancara untuk memastikan pelaksanaan pengukuran indikator
mutu
 Petugas klinik paham indicator mutu klinik
EP 3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan 1. Terdapat dokumen bukti pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai dengan
dilakukan investigasi sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku
ketentuan 5
Tetapkan jenis IKP 0
Alur IKP
Bukti Laporan IKP
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang pelaporan dan
proses investigasi terhadap insiden keselamatan pasien wawancara terhadap
penjamin mutu terkait jenis IKP, Alur pelaporan IKP, Hasil investigasi, berikan contoh
EP 4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat 1. Terdapat dokumen daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun dan dilakukan 10
sekali dalam setahun dan dilakukan 5
mitigasi risiko
mitigasi risiko 0
Daftar Risk register Klinik,
Maping resiko
Gradding
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang proses penetapan
daftar risiko klinik dan cara mitigasi risiko wawancara alur penetyapan risk register
dan alur
EP 5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko 1. Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko 10
5
Ada bukti mapping dan gradding resiko diklinik
0
Jenis resiko yang mungkin timbul tergantung demografi mungkin
Kecelakaan massal
Keracunan massal
Banjir
Pasien lansia
 Pasien pekerja pabrik
2. Melakukan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang tindak lanjut dari
mitigasi risiko
Wawancara dengan penjamin mutu terkait ketentuan diatas
PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP2)
KRITERIA .2.2
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum 1. Terdapat SPO identifikasi pasien 10
intervensi kepada pasien sesuai dengan SPO Identifikasi pasien 5
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. 0
2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi pasien

Gelang pasien

KIB pasien

Penanda tambahan

Pasien dengan ketengtuan khusus

3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang proses identifikasi pasien
Wawancara pengetahuan petugas tentang proses identifikasi
4. Simulasi pelaksanaan identifikasi pasien di klinik.
Simulasi petugas tentang proses identifikasi ke npasien

EP 2 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi 1. Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi efektif 10

efektif yang didokumentasikan di rekam
medik pasien.
5
SPO Komunikasi efektif via telp, SBAR, SOAP, Handover
0
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di
rekam medik pasien.
Bukti Komunikasi efektif via telp, SBAR, SOAP, Handover

EP 3 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat
risiko tinggi.
EP 4 Penandaan sisioperasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan dan
didokumentasikan di rekam medis pasien.
Stempel SBAR bila da
3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang proses komunikasi efektif
Wawancara ke petgas terkait SPO Komunikasi efektif via telp, SBAR, SOAP, Handover
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi efektif di klinik
Simulasi dengan contoh Komunikasi efektif via telp, SBAR, SOAP, Handover
1. Terdapat SPO pengelolaan keamanan obat risiko tinggi
SPO High Alert & Daftar obat high alert 10
2. Terdapat daftar obat risiko tinggi yang diperbaharui secara berkala 5
0
Daftar obat high alert
LASA
Narkotik
3. Melaksanakan observasi dan wawancara dengan petugas terkait pengelolaan
keamanan obat risiko tinggi
Wawancara pengetahuan staf terkait SPO High Alert &Daftar obat high alert
Observasi pengetahuan staf terkait SPO High Alert &Daftar obat high alert
1. Terdapat SPO Penandaan operasi/tindakan medis
SPO Surgical safety ceklist (Jenis marking, Siapa yang melakukan, kapan, dimana, bentuk
10
marking) 5
0
2. Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten
oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
Ada form Surgical safety ceklist (Jenis marking, Siapa yang melakukan, kapan, dimana,
bentuk marking)
4. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Penandaan sisi operasi/tindakan medis

EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety
Checklist yang didokumentasikan di rekam
medis pasien.
EP 6 Ada media informasi penerapan kebersihan
tangan sesuai ketentuan WHO.
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Wawancara dan observasi kecapakan satf SPO Surgical safety ceklist (Jenis marking, Siapa
yang melakukan, kapan, dimana, bentuk marking)
1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical Safety Checklist
SPO Surgical safety ceklist (Jenis marking, Siapa yang melakukan, kapan, dimana, bentuk
10
marking)
5
0
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist pada rekam medis
pasien.
Ada form SPO Surgical safety ceklist (Jenis marking, Siapa yang melakukan, kapan, dimana,
bentuk marking)
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Surgical Safety Checklist
Wawancara dan observasi kecapakan satf SPO Surgical safety ceklist (Jenis marking, Siapa
yang melakukan, kapan, dimana, bentuk marking)
1. Terdapat SPO kebersihan tangan
SPO Cuci tangan (handrub & Handwash)
Fasilitas HH 10
2. Terdapat media informasi tentang penerapan kebersihan tangan 5
0
Poster/leflet /media edukasin SPO Cuci tangan (handrub & Handwash)
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas tentang penerapan kebersihan
tangan
Wawancara staff tentang Cuci tangan (handrub & Handwash)
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan petugas .
Praktek SPO Cuci tangan (handrub & Handwash)
EP 7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam
mencegah pasien cedera karena jatuh.
EP 8 Ada bukti implementasi langkah-langkah
pencegahan pasien jatuh.
KRITERIA 2.3
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur
PPI di klinik
EP 2 Ditetapkan program PPI di klinik
EP 3 Ada petugas yang kompeten yang
bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi implementasi
PPI di klinik serta melakukan edukasi dan
sosialisasi secara berkala dan
Terdapat SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh. 10
5
SPO pencegahan jatuh & Form pencgahn jatuh
0
1. Melaksanakan observasi bukti implementasi pencegahan pasien jatuh. 10
5
Observasi penggunaan form pencegahan jatuh
0
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait implementasipencegahan pasien jatu
Wawancara ke staff terkait SPO pencegahan jatuh & Form pencgahn jatuh
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI(PMKP3)
KELENGKAPAN BUKTI SKORING
1. Terdapat kebijakan PPI di klinik Terdapat SPO pelaksanaan program PPI sesuai dengan 10
pelayanan dan risiko yang ada di klinik 5
Program PPI di klinik 0
SPO terkait PPI (mencegah kontaminasi, penularan, pembersihan lingkungan, alat
sesuai kewaspadaaan isolasi)
1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan oleh Penanggung jawab klinik
10
Program PPI di klinik diTTD oleh pemimpin klinik
5
2. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI yang sesuai dengan dengan pelayanan
0
kesehatan, risiko dan sumber daya yang ada di klinik
Masing masing kergiatan pada program PPI di lakukan
3. Observasi dan wawancara pelaksanaan program PPI
Terdapat SK penetapan penanggung jawab PPI 10
5
SK TIM PPI dan tupoksinya
0
 terdokumentasi.
EP 4 Tersedia bukti Sarana kebersihan tangan 1. Terdapat SPO hand hygiene 10
SPO Cuci tangan (handrub & Handwash) 5
dan staf klinikmampu mempraktekkan 2. Tersedia sarana kebersihan tangan 0
langkah langkah kebersihan tangan. Fasilitas HH
3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan hand hygiene kepada seluruh
pegawai, pasien dan pengunjung
Bukti pelatihan HH
Uman HH
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada staf klinik
Hasil audit HH
EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di Terdapat bukti pelaksanaan program PPI dan telah dilaporkan epada penanggung jawab 10
5
klinik klinik dan pemilik
0
Laporan PPI bulanan/triwulan/tahunan

BAB III
PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)
KRITERIA 3.1 HAK PASIEN DAN KELUARGA (PKP1)
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak Terdapat dokumen bukti klinik telah mensosialisasikan hak dan kewajiban 10
dan kewajiban pasien. pasien. 5
POSTER Hak dan kewajiban pasien 0
Surat perintah Ranap ada list hak dan kewajiban pasien
EP 2 Tersedia bukti petugas menjelaskan 1. Terdapat dokumen bukti petugas telah menjelaskan tentang hak dan kewajiban
tentang hak dan kewajiban pasien beserta pasien beserta keluarganya. 10
5
keluarganya. Surat perintah Ranap ada list hak dan kewajiban pasien ditandatangai keluarga 0
2. Melakukan observasi dan wawancara dengan petugas tentang cara menjelaskan hak
dan kewajiban pasien beserta keluarganya.
EP 3 Pasien mengerti dan memahami hak dan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pasien mengerti dan memahami hak dan
kewajibannya. kewajibannya. 10
5
Surat perintah Ranap ada list hak dan kewajiban pasien ditandatangai keluarga 0
2. Melakukan wawancara dengan pasien apakah pasien mengerti dan memahami hak
dan kewajibannya.
EP 4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan 1. Terdapat SPO tentang pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam
khusus atau dalam kondisi khusus. kondisi khusus 10
5
SPO tentang hambatan pasien(social, budaya, fisik) 0
Fasilitas kursi roda, bed pasien
Penerjemah bahasa

EP 5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk
menyampaikan keluhan pelayanan bagi
2. Melakukan observasi dan wawancara kepada petugas dan pasien terkait proses
pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus.
1. Terdapat SPO penanganan keluhan/komplain
10
SPO dan alur complain
5
 pasien atau keluarga. Jenis komplain 0
2. Terdapat dokumen bukti tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga.
Feedback complain yang di ttd petugas klinik dan pasien
3. Melakukan observasi ketersediaan media atau sarana untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga.
4. Melakukan wawancara pasien terkait penanganan keluhan.
EP 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan Feedback complain yang di ttd petugas klinik dan pasien 10
5
dikomunikasikan dengan pasien atau
0
keluarga.
EP 7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak 1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan 10
5
lanjut yang telah dilakukan. Bukti Feedback complain yang di ttd petugas klinik dan pasien
0
Ada form/barcode untuk akses pengaduan
2. Melakukan wawancara kepada petugas/manajemen klinik tentang proses tindak
lanjut
Pengaduan

PASIEN DAN KELUARGA DALAM PROSES ASUHAN (PKP2)

KRITERIA 3.2
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan 1. Terdapat SPO persetujuan tindakan kedokteran 10
kedokterandan terdokumentasi di rekam 5
SPO Informed consent
medis pasien. 0
Daftar Tindakan yang butuh IC
2. Terdapat dokumen bukti persetujuan tindakan kedokteran dan terdokumentasi di
rekam medik pasien.

EP 2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana
asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan.
Form IC
1. Terdapat dokumen bukti pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik
10
dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan.
5
Form Edukasi pasien dan keluarga 0
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien atau keluarga apakah sudah mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan.

KRITERIA 3.3 PENERIMAAN PASIEN KLINK (PKP3)

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan. Terdapat SPO pendaftaran 10
5
SPO pendaftarn
0
Alur pendaftaran
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai 1. Melakukan observasi terhadap pelaksanaan pendaftaran 10
regulasi yang ditetapkan. 5
2. Melakukan wawancara dengan petugas dan pasien terkait pelaksanaan pendaftaran
0
EP 3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan. Terdapat SPO skrining 10
5
SPO skrining (apa saja yang di skrining)
0
SPO rujukan
EP 4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan skrining 10
yang ditetapkan. 5
Form skrining pasien ( bisa di terima, di rujuk, rajal, ranap) 0
2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas dan pasien terkait pelaksanaan
skrining

PENGKAJIAN PASIEN (PKP4)

KRITERIA 3.4
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh
PPA dalam penetapan diagnosis yang
dituangkan ke dalam rekam medis
EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat
data 1) sampai 5)
EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT
dan terdokumentasi di Rekam Medik
1. Terdapat bukti dokumen pengkajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang 10
5
dituangkan ke dalam rekam medis
0
Catatan ./lemoar berinterasi pasien/catatan pasien rekam medis
2. Melaksanakan observasi pengkajian pasien oleh PPA
Terdapat bukti pengkajian awal sekurang kurangnya memuat data: 10
Form rekam medis berisi: 5
1. Status fisik 0
2. Psikososial spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gigi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam
Terdapat bukti pengkajian ulang yang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdekumentasi di 10
Rekam Medik 5
Pengkajian ulang pasien di CPPT ketentuanntya dilakaukan kapans aja 0

RENCANA ASUHAN DAN PELAKSANAAN (PKP5)

KRITERIA 3.5
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPAdan Terdapat dokumen bukti rencana asuhan terintegrasi antar PPA (rencana asuhan bersifat 10
terdokumentasi di rekam medis pasien. 5
kolaboratif) dan terdokumentasi di rekam medis pasien.
0
Bukti Rekam medis pasien ada tentang perawatan interdisiplin oleh smeua profesi
EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan Terdapat dokumen bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medis pasien. 10
5
terdokumentasi di rekam medik pasien. Bukti Rekam medis pasien ada tentang perawatan interdisiplin oleh smeua profesi
0
EP 3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara 1. Terdapat dokumen bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi
berkala oleh pemberi asuhan. 10
asuhan.
5
SOAP dengan target yang disesuaikan dengan asuhan keperawatan NIC NOC 0
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait evaluasirencana asuhan secara
 berkala

PELAYANAN PREVENTIF DAN PROMOTIF (PKP6)

KRITERIA 3.6 ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang
dilakukan secara berkala.
EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan
pelaksanaan program promotif dan preventif.
1. Terdapat dokumen bukti pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara
10
berkala.
5
Bukti edukasi terkait populasi pasien 0
Edukasi fasum rutin terkait prevenyif dan promitif
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan Program Nasional yang disesuaikan
dengan jenis klinik termasuk penatalaksanaan sesuai standar
Bukti dokumentasi pelayanan (TB/HIV/Stunting Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll)
3. Melaksanakan wawancara dengan pihak manajemen klinik/petugas tentang pelayanan
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif termasuk Program Nasional yang
disesuaikan dengan pelayanan di klinik (TB/HIV/Stunting Wasting/Kesehatan Ibu Anak
dll)
1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan program promotif dan
10
preventif 5
Bukti edukasi terkait populasi pasien 0

Edukasi fasum rutin terkait prevenyif dan promitif seusiakan dengan kompleksitas dna
data demografis klinik
2. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan Program Nasional (Pelaporan
TB- SITB/Stunting dan wasting/HIV- SIHA/Kesehatan Ibu Anak dll), disesuaikan dengan
jenis pelayanan di klinik
Bukti pencatatan dan pelapoan prognas

PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RESIKO TINGGI (PKP7)
KRITERIA 3.7
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi 1. Terdapat penetapan pelayanan pasien risiko tinggi di klinik. 10
pada klinik. 5
Daftar pasien berisiko tinggi 0
Daftar layanan berisiko tinggi
2. Terdapat penetapan pelayanan risiko tinggi di klinik
Daftar pasien berisiko tinggi SK
Daftar layanan berisiko tinggi SK

EP 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada.
1. Terdapat SPO pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
10
pelayanan risiko tinggi
5
SPO pasien berisiko tinggi 0
Spo layanan berisiko tinggi
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi.
Bukti pengelollan pasien risti
3. Melaksanakan observasi dan wawancara pada petugas dan pasien terkait pemberian
pelayanan terhadap pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi

KRITERIA 3.8 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH (PKP8)

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan Terdapat SPO pelayanan anestesi dan bedah. 10
5
anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. SPO Pemberian anestesi dan poembedahan
0
Form penentuan ASA
Bundle IDO
EP 2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh
tenaga medis yang kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
2. Melaksanakan wawancara dengan manajemen klinik, petugas anestesi dan bedah
EP 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien.
1. Terdapat dokumen bukti bahwa pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga 10
5
medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
0
STR SIK/surat ijin terkait dokter anestesi dan bedah di klinik
tentang kompetensi petugas anestesi dan bedah
Terdapat dokumen bukti bahwa Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan 10
5
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam
0
medis pasien.
Form Pembedahan Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien.

EP 4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra bedah 10
Form Surgical safety ceklist 5
0

EP 5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra anestesi 10
Form Surgical safety ceklist 5
0
EP 6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska 1. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi selama tindakan pembedahan. 10
anestesi dan bedah. 5
Form pemantauan pembedahan
0
Pantauan perdarahan
Jenis Ab
2. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah.
Form pemantauan anestesi
 PELAYANAN GIZI (PKP9)
KRITERIA 3.9
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang Terdapat dokumen penetapan petugas yang berkompeten sesuai dengan aturan 10
5
berkompeten sesuai dengan aturan perundangan.
0
perundangan. SK Gizi dan pemimpin gizi
EP 2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan Terdapat dokumen rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. 10
5
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan Form pengkajian gizi pasien 0
pasien.
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai
sesuai jadwal dan pemesanan dan 10
jadwal dan pemesanan.
didokumentasikan. 5
Form order gizi sesuai dengan advis dokter 0
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait distribusi dan pemberian makanan
yang dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
EP 4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang
tentang pembatasan diet pasien dan 10
pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan makanan.
keamanan atau kebersihan makanan. 5
Form edukasi gizi/edukasi interdisiplin 0
2. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas terkait edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan makanan.
 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PERAWATAN (PKP10)

KRITERIA 3.10 ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan Terdapat dokumen bukti bahwa Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun 10
5
menyusun rencana tindak lanjut sesuai rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan.
0
dengan rencana yang disusun dan kriteria Form rencana pemulangan pasien
pemulangan.
EP 2 Ada bukti ringkasan pulang pasiendalam Terdapat dokumen bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. 10
rekam medis. 5
Form resume pulang pasien
0
EP 3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang.
saat pulang. 10
Form resume pulang pasien ada form edukasinya
5
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien dan/atau petugas terkait pemberian 0
informasi kepada pasien saat pulang.

PELAYANAN RUJUKAN (PKP11)

KRITERIA 3.11
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien. Terdapat SPO rujukan pasien. 10
5
SPO rujukan
0
SPO transfer pasien
Alur rujukan
EP 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik memastikan fasyankes yang dituju dapat
fasyankes yang dituju dapat memenuhi
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
kebutuhan pasien. 10
SK Kerjasama dengan klinik/RS terdekat untuk rujukan pasien 5
0
 Daftar klinik/rs terdekat yang akan diaja Kerjasama dalam rujukan
2. Malaksanakan wawancara dengan petugas terkait tatacara merujuk pasien ke
fasyankes
lain.

EP 3 Pasien/keluarga memperoleh informasi 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi pada pasiendan keluarga yang akan
rujukan dan memberi persetujuan untuk Dirujuk 10
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan Form rujukan yang ada edukasinya dan di ttd pasien dan keluraga 5
pasien. 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan pasien/keluarga saat dilakukan rujukan 0
For rujukan yang ada edukasinya dan di ttd pasien dan keluraga
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau petugas terkait pemberian
informasi sebelum dilakukan rujukan
EP 4 Ada sarana transportasi rujukan yang 1. Melaksanakan observasi terkait sarana transportasi yang digunakan untuk merujuk
memenuhi syarat ( khusus klinik yang
pasien yang memenuhi syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat
menyelenggarakan pelayanan rawat inap ) 10
inap). 5
SPO ambulance termasuk pembersihan 0

Fasilitas
Obat obatan emergency
Form transfer
Syarat petugas trasnfer
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap).
EP 5 Ada daftar jejaring rujukan klinik Terdapat dokumen daftar jejaring rujukan klinik 10
5
Daftar klinik/rs terdekat yang akan diajak Kerjasama dalam rujukan
0
 PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS (PKP12)
KRITERIA 3.12
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis. Terdapat dokumen bukti penyelenggaraan rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku 10
5
SK pemberlakuan rekam medis 0
EP 2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap Terdapat dokumen bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan 10
5
oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). (PPA).
0
Daftar PPA
Stempel PPA
Rekam medis lengkap
EP 3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis. 10
5
dan pemusnahan rekam medis SPO tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis.
0
EP 4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam 1. Terdapat dokumen bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien.
medis pasien. 10
CCTV tempat simpan RM 5
Finger print di pintu smpan RM 0

Hak akses RM
2. Melaksanakan observasi dan wawancara terkait cara klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien

PELAYANAN LBORATORIUM (PKP13)

KRITERIA 3.13
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan Terdapat SK penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan. 10
5
laboratorium yang disediakan.
0
EP 2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium Terdapat dokumen SK Penanggung Jawab Laboratorium sesuai perundang- undangan 10
5
sesuai perundang- undangan yang berlaku. yang berlaku.
0
EP 3 Klinik menetapkan rentang nilai normal Terdapat penetapan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan. 10
5
disediakan. Daftar penetapan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang 0
disediakan.
EP 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain Tersedia reagensia esensial dan bahan lain sesuai dengan jenis pelayanan yang
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan ditetapkan, pelabelandan penyimpanannya 10
5
yang ditetapkan, pelabelan dan Daftar reagensia esensial dan bahan lain sesuai dengan jenis pelayanan yang 0
penyimpanannya. ditetapkan, pelabelandan penyimpanannya

EP 5 Ada prosedur pelaporan, pencatatn dan 1. Terdapat penetapan nilai kritis hasil laboratorium
tindak lanjut hasil laboratorium kritis 10
Daftar hasil kritis lab
5
2. Terdpat SPO pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis 0
Alur pelaporan hasil kritis lab
3. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut
hasil laboratorium kritis
Alur pelaporan hasil kritis lab
SBAR TBK
4. Melaksanakan wawancara dengan petugas laboratorium terkait pelaksanaan
prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis
EP 6 Ada prosedur rujukan spesimen dan / atau Terdapat SPO rujukan spesimen dan/atau pengguna layanan, jika pemeriksaan
pengguna layanan, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik
EP 7 Ada bkti pelaksanaan Pemantapan Mutu 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal dan
Internal ( PMI ) dan Pemantapan Mutu 10
Pemantapan Mutu Eksternal ( PME ) secara berkala
Eksternal ( PME ) secara berkala 5
 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang pelaksanaan Pemantapan 0
Mutu Internal ( PMI ) dan Pemantapan Mutu Eksternal ( PME ) secara berkala di
klinik

KRITERIA 3.14 PELAYANAN RADIOLOGI (PKP14)

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan 1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di klinik Terdapat SK penanggung jawab pelayanan 10
5
radiologi radiologi
0
EP 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada
prosedur yang ada termasuk kepatuhan
termasuk kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi. 10
terhadap manajemen keamanan radiasi
Bukti keamanan radiasi 5
0
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang pelaksanaan pelayanan radiologi
yang sesuai dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi.

PELAYANAN KEFARMASIAN (PKP15)

KRITERIA 3.15
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
EP 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan 1. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan kefarmasian
sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10
peraturan perundang- undangan kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-undangan 5
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap pengelolaan dan pelayanan 0

sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian di klinik

EP 2 Tersedia daftar formularium obat klinik Terdapat daftar formularium obat 10


EP 3 Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan regulasi
EP 4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep
dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat
EP 5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan
konseling oleh Apoteker
EP 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pad
pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang- undangan
EP 7 Tersedia obat Emergensi pada unit-unit
dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau,dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa.
EP 8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan
5
0
Terdapat prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi 10
Tim pengadaan obat 5
0
1. Terdapat dokumen bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan 10
benar pada setiap pelayanan pemberian obat 5
2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan pengkajian resep dan 0
pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat
1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker 10
Form Edukasi pemberian obat 5
0
2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan pemberian informasi obat dan
konseling oleh Apoteker
1. Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan 10
peraturan perundang- undangan 5
0
Form rekonsiliasi obat
2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas terhadap pelaksanaan rekonsiliasi
obat pada pelayanan rawat inap
1. Terdapat daftar obat emergensi yang diperbaharui secara berkala 10
2. Terdapat dokumen bukti ketersediaan obat emergensi pada unit-unit dimana 5
0
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa.
Daftar ruangan boleh simpan obat emergency/di pusatkan
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap ketersediaan obat emergensi pada
unit-unit dimana diperlukan
1. Terdapat SPO penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta psikotropika sesuai 10
 obat narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi
5
dengan regulasi 2. Terdapat daftar obat narkotika serta psikotropika yang tersedia 0
3. Melaksanakan observasi wawancara terhadap penyimpanan dan pelaporan obat
narkotika serta psikotropika
EP 9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk 1. Terdapat SPO penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar dan aman 10
obat high alert yang baik, benar dan aman
sesuai regulasi 5
sesuai regulasi
0
2. Terdapat dokumen bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman sesuai regulasi
3. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas tentang penyimpanan obat
termasuk obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi
EP 10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur 1. Terdapat SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak 10
penanganan obat kadaluarsa/ rusak
Berita acara pemusnaan 5
0
2. Terdapat dokumen bukti penanganan obat kadaluarsa/ rusak sesuai prosedur
SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak
Berita acara pemusnaan
3. Melaksanakan wawancara dengan
petugas terkait penanganan obat kadaluarsa/ rusak
EP 11 Terdapat pencatatan dan pelaporan 1. Terdapat dokumen bukti pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping 10
MESO/Monitoring Efek Samping Obat
Obat 5
0
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang pencatatan dan pelaporan

MESO/Monitoring Efek Samping Obat di klinik

EP 12 Ada kebijakan dan atau prosedur 1. Terdapat SPO pemantauan dan pelaporan medication error 10
pemantauan dan pelaporan medication
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemantauan dan pelaporan medication error 5
error
0
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait pelaksanaan pemantauan dan
pelaporan medication error di klinik
EP 13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, 1. Terdapat dokumen bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai 10
sebagai penanggung jawab pelayanan
peraturan perundang- undangan 5
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya
0
mengelola obat darurat medis sesuai SK penetapan mengelola obat daruart medis
peraturan perundang-undangan
2. Melaksanakan observasi dan wawancara tentang pengelolaan obat darurat medis di
klinik