INSTRUMEN AKREDITASI KLINIK

No Bab/Standart ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI CEKLIS SCORING

T
I BAB I KELOMPOK TATA KELOLA KLINIK 1. Tersedia visi, misi dan Terdapat penetapan visi, misi dan 1….. 10
1 Standar 1.1 Pengorganisasian Klinik (TKK 1) tujuan klinik yang tujuan oleh pemilik, pimpinan 5
ditetapkan pihak yang ataupun pejabat berwenang 0
berwenang.
Dalam mengemban tugas, tanggung jawab dan 2. Tersedia struktur rganisasi 1. Terdapat struktur 2….. 10
wewenang, klinik perlu menyusun klinik yang ditetapkan oleh organisasi klinik dalam 5
pengorganisasian yang jelas. Pengorganisasian Pejabat berwenang dokumen pendirian klinik 0
Klinik disesuaikan dengan visi, misi dan tujuan ataupun dokumen lain yang
klinik. Struktur Organisasi klinik ditetapkan sah 3…..
dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, 2. Terdapat bukti
alur kewenangan dan Komunikasi, kerja sama, penyampaian informasi
dan keterkaitan antar petugas. struktur organisasi klinik
3. Tersedia uraian tugas, 1. Terdapat dokumen yang sah 4…… 10
- PMK 14/2021tentang Perizinan Berusaha tanggung jawab, wewenang yang mencantumkan uraian 5
berbasis resiko yang ditetapkan tugas, tanggung jawab dan 0
- PMK 09/2015 tentang Klinik wewenang
2. Melakukan wawancara 5……
terhadap petugas dalam
memahami uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang
2 Standar 1.2 Tata Kelola Sumber Daya Manusia 1. Pemenuhan kebutuhan 1. Terdapat dokumen 6……. 10
(TKK 2) dan ketersediaan perencanaan kebutuhan 5
tenaga dilakukan sesuai tenaga sesuai dengan 0
Klinik memiliki tata kelola Sumber Daya dengan jumlah dan jumlah dan jenis kebutuhan
Manusia (SDM) yang meliputi perencanaan, jenis kebutuhan layanan yang mengacu pada
pemetaan kebutuhan, perekrutan, evaluasi dan layanan yang mengacu ketentuan peraturan
pengembangan Sumber Daya Manusia. pada ketentuan perundangan yang telah
Kebutuhan mempertimbangkan jumlah, jenis peraturan perundangan ditetapkan
dan kompetensi yang sesuai dengan kebutuhan yang telah ditetapkan 2. Melakukan wawancara 7…………
dan jenis pelayanan yang disediakan klinik. kepada pimpinan klinik
Jenis dan jumlah ketenagaan pada klinik tentang proses perencanaan
pratama dan utama disesuaikan dengan aturan kebutuhan tenaga sesuai
perundangan yang berlaku. dengan jumlah dan jenis
kebutuhan layanan di
klinik1
2. Tersedia file Terdapat dokumen file 8…….. 10
kepegawaian seluruh kepegawaian seluruh SDM yang 5
SDM yang diperbaharui diperbaharui secara 0
secara berkala. berkala
3. Kinerja SDM dievaluasi 1. Terdapat dokumen hasil 9……… 10
secara berkala penilaian kinerja SDM yang 5
dilakukan secara berkala 0
2. Melakukan wawancara 10……..
kepada pimpinan dan staf
klinik untuk memastikan
dilaksanakannya proses
penilaian kinerja SDM
secara berkala
Standar 1.3 Tata Kelola Fasilitas dan 1. Tersedia bukti perizinan Terdapat dokumen bukti perizinan
11……. 10
Keselamatan (TKK 3) sesuai ketentuan sesuai ketentuan perundang- 5
perundangundangan yang undangan yang berlaku 0
Klinik harus menyediakan fasilitas yang aman, berlaku.
berfungsi dan suportif bagi pasien, keluarga, staf 2. Ada program manajemen Terdapat dokumen program 10
dan pengunjung. Klinik juga harus menyediakan fasilitas yang meliputi 1) manajemen fasilitas yang meliputi: 5
peralatan kesehatan sesuai dengan peraturan sampai 7) 1. Keselamatan dan keamanan 12……. 0
perundang-undangan. 2. Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) serta limbah
3. Penanggulangan bencana
- Permenkes 54 tahun 2015 tentang 4. Sistem proteksi kebakaran
kalibrasi Alkes 5. Peralatan medis
- Permenkes 18 tahun 2020 tentang 6. Sistem utilitas meliputi
Pengelolaan Limbah B3 listrik, air dan gas medis
serta sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan
limbah
3. Tersedia daftar inventaris 1. Terdapat dokumen daftar 13……….
 dan bukti pemeliharaan inventaris sarana yang
sarana yang tersedia di tersedia di klinik
klinik. 2. Terdapat SPO pemeliharaan 14……..
sarana yang tersedia di
klinik
3. Terdapat dokumen bukti 15……..
Pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik
4. Melakukan observasi 16………
terhadap bukti
pemeliharaan sarana
5. Melakukan wawancara 17……..
terkait proses pemeliharaan
sarana yang tersedia
4. Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan 18……. 10
pengamanan dan pengamanan klinik 5
pengawasan akses keluar 2. Terdapat dokumen bukti 19……. 0
masuk fasyankes. pelaksanaan pengamanan
dan pengawasan akses
keluar masuk klinik
3. Melakukan observasi dan 20……
wawancara terhadap
pelaksanaan pengamanan
dan pengawasan akses
keluar masuk klinik
5. Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SPO pengelolaan 21………. 10
bahan berbahaya dan Bahan Berbahaya dan 5
beracun (B3) serta limbah Beracun (B3) serta limbah 0
B3 sesuai B3
peraturanPerundang- 2. Terdapat dokumen bukti 22……..
Undangan. Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3 sesuai
peraturan perundang-
undangan
3. Melakukan observasi dan 23……..
 wawancara terhadap proses
pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
6. Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SPO pengelolaan 24…….. 10
sampah domestik serta sampah domestik serta 5
pengelolaan air limbah pengelolaan air limbah 0
sesuai peraturan 2. Terdapat dokumen bukti 25……
perundang undangan. pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan
air limbah sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3. Melakukan observasi 26……
pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan
air limbah
4. Melakukan wawancara 27……
dengan petugas tentang
proses pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan
air limbah
7. Tersedia alat pemadam api 1. Terdapat SPO pemeliharaan 28…….. 10
Ringan dan bukti APAR 5
emeliharaan APAR. 2. Terdapat alat pemadam api 29……. 0
ringan dan dokumen bukti
pemeliharaan APAR
3. Melakukan wawancara 30…….
terkait proses pemeliharaan
APAR
4. Melakukan simulasi 31…….
penggunaan APAR
8. Tersedia penanda jalur dan 1. Melakukan observasi untuk 32…… 10
jalur evakuasi yang jelas melihat ketersediaan 5
rambu-rambu atau 0
penunjuk arah (penanda
 jalur) dan jalur evakuasi
2. Melakukan wawancara 33……
pengetahuan staf klinik
terkait rambu-rambu atau
penunjuk arah (penanda
jalur) dan jalur evakuasi
9. Tersedia bukti larangan 1. Terdapat dokumen 34…… 10
merokok. kebijakan terkait larangan 5
merokok 0
2. Terdapat tanda larangan 35……
merokok
10. Tersedia daftar inventaris, 1. Terdapat SPO pemeliharaan 36……. 10
bukti pemeliharaan dan dan kalibrasi peralatan 5
bukti kalibrasi peralatan medis 0
medis dan bukti izin 2. Terdapat dokumen berupa 37……..
BAPETEN untuk yang daftar inventaris peralatan
memiliki pelayanan medis
radiologi. 3. Terdapat bukti 38…….
pemeliharaan dan bukti
kalibrasi peralatan medis
4. Terdapat bukti izin 39…….
BAPETEN untuk yang
memiliki pelayanan radiologi
5. Melakukan observasi untuk 40…..
memastikan peralatan
medis sesuai dengan daftar
inventaris dan terpelihara
dengan baik
6. Melakukan wawancara 41…….
tentang proses
pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan medis
Standar 1.4 Tata Kelola Kerjasama (TKK 4) 1. Ada dokumen kontrak atau Terdapat dokumen kontrak atau 42……. 10
perjanjian kerja sama yang perjanjian kerja sama 5
Klinik dapat melakukan kerja sama dengan jelas 0
pihak lain untuk memenuhi kebutuhan 2. Dokumen kontrak memiliki Terdapat indikator kinerja pihak 43……. 10
 pelayanan. Dasar pelaksanaan kerja sama indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasama dan 5
tersebut dituangkan dalam bentuk dokumen yang melakukan tercantum pada dokumen kontrak. 0
kontrak yang sesuai dengan peraturan kerjasama.
perundang-undangan. Kontrak dapat berupa 3. Ada bukti monitoring dan 1. Terdapat dokumen bukti 44……….
kontrak klinis dan kontrak manajemen. evaluasi serta tindak lanjut monitoring dan evaluasi
terhadap pemenuhan serta tindak lanjut terhadap
indikator kinerja yang pemenuhan indikator
tercantum di dalam kinerja yang tercantum di
kontrak dalam kontrak.
2. Melakukan wawancara 45……….
terkait monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut
terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak
2 BAB II 1. Tenanggung Jawab klinik Terdapat SK Penanggung jawab 46…….. 10
Kelompok Peningkatan Mutu dan menetapkan penanggung mutu 5
Keselamatan Pasien (PMKP) jawab program mutu. 0
2. Ada indikator mutu 1. Terdapat penetapan 47……… 10
Standar 2.1 Upaya Peningkatan Mutu dan layanan yang diukur, indikator mutu klinik 5
keselamatan Pasien (PMKP1) dievaluasi, analisa dan 2. Terdapat Kebijakan terkait 48……… 0
tindak lanjut serta pengukuran dan pelaporan
Dalam rangka meningkatkan mutu dan dilaporkan kepada indikator mutu klinik
keselamatan pasien maka klinik mempunyai penanggung jawab klinik 3. Terdapat dokumen bukti 49……..
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan dan pemilik. pengukuran, evaluasi,
Pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh bagian analisa, tindak lanjut dan
dan seluruh tenaga yang bekerja di klinik. pelaporan indikator mutu
Penanggung jawab klinik menunjuk koordinator klinik yang dilaporkan
program PMKP untuk melaksanakan program kepada penanggung jawab
PMKP di klinik klinik dan pemilik
4. Terdapat dokumen bukti 50……..
- Permenkes 11 tahun 2017 tentang umpan balik perbaikan dari
Keselamatan Pasien penanggung jawab klinik
- Permenkes 30 tahun 2022 tentang Mutu dan pemilik
Yankes 5. Terdapat dokumen bukti
pengukuran, evaluasi, 51…….
 analisa, tindak lanjut dan
pelaporan Indikator
Nasional Mutu yang
disampaikan kepada
Kementerian Kesehatan
6. Melaksanakan wawancara
untuk memastikan 52……….
pelaksanaan pengukuran
indikator mutu
3. Insiden keselamatan 1. Terdapat dokumen bukti 53…….. 10
pasien dilaporkan dan pelaporan insiden 5
dilakukan investigasi keselamatan pasien sesuai 0
sesuai dengan ketentuan. dengan ketentuan yang
berlaku
2. Melaksanakan wawancara 54…….
dengan penanggung jawab
mutu tentang pelaporan dan
proses investigasi terhadap
insiden keselamatan pasien
4. Ada daftar risiko klinik 1. 1.Terdapat dokumen daftar 55……. 10
yang dibuat sekali dalam risiko klinik yang dibuat 5
setahun dan dilakukan sekali dalam setahun dan 0
mitigasi risiko dilakukan mitigasi risiko
2. Melaksanakan wawancara 56…….
dengan penanggung jawab
mutu tentang proses
penetapan daftar risiko
klinik dan cara mitigasi
risiko
5. Ada bukti tindak lanjut 1. Terdapat bukti tindak lanjut 57……….. 10
dari mitigasi risiko dari mitigasi risiko 5
2. Melakukan wawancara 58………. 0
dengan penanggung jawab
mutu tentang tindak lanjut
dari mitigasi risiko
Standar 2.2 Penerapan Sasaran Keselamatan 1. Tersedia bukti identifikasi 1. Terdapat SPO identifikasi 59……. 10
Pasien (PMKP 2) pasien sebelum intervensi pasien 5
kepada pasien sesuai 2. Terdapat bukti pelaksanaan 60…….. 0
Klinik menerapkan Sasaran Keselamatan Pasien dengan kebijakan dan identifikasi pasien
(SKP) dalam pelayanan dan asuhan pasien. prosedur yang ditetapkan 3. Melaksanakan wawancara 61……..
Penerapan SKP melalui pengukuran, evaluasi kepada petugas tentang
dan pelaporan Indikator SKP proses identifikasi pasien
4. Simulasi pelaksanaan 62…….
identifikasi pasien di klinik

2. Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan 63……. 10

komunikasi efektif yang komunikasi efektif 5
didokumentasikan di 2. Terdapat dokumen bukti 64……. 0
rekam medik pasien. pelaksanaan komunikasi
efektif yang
didokumentasikan di rekam
medik pasien.
3. Melaksanakan wawancara 65……..
kepada petugas tentang
proses komunikasi efektif
4. Simulasi pelaksanaan 66………
komunikasi efektif di klinik
3. Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SPO pengelolaan 67………. 10
keamanan obat risiko keamanan obat risiko tinggi 5
tinggi. 2. Terdapat daftar obat risiko 68………. 0
tinggi yang diperbaharui
secara berkala
3. Melaksanakan observasi 69…….
dan wawancara dengan
petugas terkait pengelolaan
keamanan obat risiko tinggi
4. Penandaan sisi 1. Terdapat SPO Penandaan 70….. 10
operasi/tindakan medis sisi operasi/tindakan medis 5
secara konsisten oleh 2. Terdapat dokumen bukti 0
pemberi pelayanan yang Penandaan sisi 71……
akan melakukan tindakan operasi/tindakan medis
sesuai kebijakan dan secara konsisten oleh
 prosedur yang ditetapkan pemberi pelayanan yang
dan didokumentasikan di akan melakukan tindakan
rekam medis pasien. sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
3. Melaksanakan wawancara
terkait pelaksanaan 72…….
Penandaan sisi
operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
5. Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan 73……… 10
Surgical Safety Checklist Surgical Safety Checklist 5
yang didokumentasikan di 2. Terdapat dokumen bukti 74……… 0
rekam medis pasien. pelaksanaan Surgical Safety
Checklist pada rekam medis
pasien.
3. Melaksanakan wawancara 75……..
terkait pelaksanaan Surgical
Safety Checklist
6. Ada media informasi 1. Terdapat SPO kebersihan 76……… 10
penerapan kebersihan tangan 5
tangan sesuai ketentuan 2. Terdapat media informasi 77………. 0
WHO. tentang penerapan
kebersihan tangan
3. Melaksanakan wawancara 78………
dengan pasien dan petugas
tentang penerapan
kebersihan tangan
4. Simulasi kebersihan tangan
oleh pasien dan petugas 79…….
7. Ada prosedur yang Terdapat SPO pencegahan pasien 80……. 10
ditetapkan klinik dalam cedera karena jatuh. 5
mencegah pasien cedera 0
 karena jatuh.
8. Ada bukti implementasi 1. Melaksanakan observasi 81…… 10
langkah-langkah bukti implementasi 5
pencegahan pasien jatuh pencegahan pasien jatuh. 0
2. Melaksanakan wawancara 82……….
dengan petugas terkait
implementasi pencegahan
pasien jatuh
Standar 2.3 Pencegahan dan Pengendalian 1. Klinik menetapkan 1. Terdapat kebijakan PPI di 83…….. 10
Infeksi (PMKP 3) kebijakan dan prosedur PPI klinik 5
di klinik 2. Terdapat SPO pelaksanaan 84…….. 0
Klinik melakukan Pencegahan dan Pengendalian program PPI sesuai dengan
Infeksi (PPI). PPI dilaksanakan untuk mencegah pelayanan dan risiko yang
dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait ada di
dengan pelayanan kesehatan. Penanggung jawab klinik
klinik menunjuk koordinator atau 2. Ditetapkan program PPI di 1. Terdapat Program PPI yang 85……. 10
penanggungjawab PPI untuk penerapan PPI klinik ditetapkan oleh Penanggung 5
sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan. jawab klinik 0
Klinik membuat identifikasi risiko setiap tahun 2. Terdapat bukti pelaksanaan 86……..
di akhir tahun sebagai dasar rencana penerapan program PPI yang sesuai
pencegahan dan pengendalian risiko infeksi di dengan dengan pelayanan
tahun berikutnya. kesehatan, risiko dan
sumber daya yang ada di
- Permenkes 27 tahun 2017 tentang klinik
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di 3. Observasi dan wawancara 87……..
Fasyankes pelaksanaan program PPI
3. Ada petugas yang Terdapat SK penetapan 88…….. 10
kompeten yang penanggung jawab PPI 5
bertanggung jawab 0
melaksanakan, monitoring,
mengevaluasi implementasi
PPI di klinik serta
melakukan edukasi dan
sosialisasi secara berkala
dan terdokumentasi
 4. Tersedia bukti sarana 1. Terdapat SPO hand hygiene 89……… 10
kebersihan tangan dan staf 2. Tersedia sarana kebersihan 90……… 5
klinik mampu tangan 0
mempraktekkan langkah 3. Ada bukti pelaksanaan 91……..
langkah kebersihan sosialisasi dan pelatihan
tangan. hand hygiene kepada
seluruh pegawai, pasien dan
pengunjung
4. Ada bukti pelaksanaan 92………
kebersihan tangan pada staf
klinik
5. Tersedia bukti pelaksanaan Terdapat bukti pelaksanaan 93…….. 10
program PPI di klinik program PPI dan telah dilaporkan 5
kepada penanggung jawab klinik 0
dan pemilik
3 BAB III 1. Tersedia bukti klinik Terdapat dokumen bukti klinik 94…….. 10
Kelompok Penyelenggaraan Kesehatan mensosialisasikan hak dan telah mensosialisasikan hak dan 5
Perseorangan (PKP) kewajiban pasien. kewajiban pasien 0
2. Tersedia bukti petugas 1. Terdapat dokumen bukti 95…….. 10
Standar 3.1 Hak Pasien dan Keluarga (PKP 1) menjelaskan tentang hak petugas telah menjelaskan 5
Pelayanan klinik didasarkan pada nilai-nilai dan kewajiban pasien tentang hak dan kewajiban 0
keunikan pada diri pasien dan keluarganya. beserta keluarganya pasien beserta keluarganya.
Dalam memberikan asuhan, klinik melibatkan 2. Melakukan observasi dan 96……..
pasien dan keluarga dalam menetukan wawancara dengan petugas
keputusan keputusan dalam pemberian asuhan. tentang cara menjelaskan
Kerahasiaan pasien menjadi hal penting yang hak dan kewajiban pasien
harus di pahami oleh penanggung jawab dan beserta keluarganya.
seluruh staf. Pasien dan keluarga berhak 3. Pasien mengerti dan 1. Terdapat dokumen bukti 97…….. 10
menyampaikan keluhan tentang pelayanan yang memahami hak dan bahwa pasien mengerti dan 5
mereka terima. Klinik menyediakan media untuk kewajibannya. memahami hak dan 0
pasien, keluarga dan seluruh pengguna layanan kewajibannya.
yang ingin menyampaikan keluhan, konflik atau 2. Melakukan wawancara 98……..
masalah lain dan klinik menindaklanjuti keluhan dengan pasien apakah
atau pendapat yang disampaikan. pasien mengerti dan
memahami hak dan
- UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit kewajibannya.
 Pasal 32 yang menyebutkan 18 hak pasien dan 4. Ada pemenuhan hak 1. Terdapat SPO tentang 99……. 10
keluarga pasien berkebutuhan pemenuhan hak pasien 5
- Permenkes No 4 tahun 2018 tentang khusus atau dalam kondisi berkebutuhan khusus atau 0
Kewajiban Pasien dan Kewajiban Rumah Sakit khusus. dalam kondisi khusus
2. Melakukan observasi dan 100…….
wawancara kepada petugas
dan pasien terkait proses
pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau
dalam kondisi khusus.
5. Tersedia petugas, media 1. Terdapat SPO penanganan 101……. 10
atau tempat untuk keluhan/komplain 5
menyampaikan keluhan 2. Terdapat dokumen bukti 102…… 0
pelayanan bagi pasien atau tindak lanjut keluhan oleh
keluarga Ada tindak lanjut klinik dan dikomunikasikan
keluhan oleh klinik dan dengan pasien atau
dikomunikasikan dengan keluarga.
pasien atau keluarga 3. Melakukan observasi 103……
ketersediaan media atau
sarana untuk
menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien
ataukeluarga.
4. Melakukan wawancara 104…….
pasien terkait penanganan
keluhan.
6. Ada dokumentasi 1. Terdapat dokumen bukti 105……. 10
pengaduan dan tindak pengaduan dan tindak 5
lanjut yang telah dilakukan lanjut yang telah dilakukan 0
2. Melakukan wawancara 106…….
kepada petugas/manajemen
klinik tentang proses tindak
lanjut pengaduan
Standar 3.2 Pasien dan Keluarga Dalam Proses 1. Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO persetujuan 107…….. 10
Asuhan (PKP 2) persetujuan tindakan tindakan kedokteran 5
Dalam mendukung pemberian asuhan kedokteran dan 2. Terdapat dokumen bukti 108……. 0
terintegrasi maka PPA melibatkan pasien dan terdokumentasi di rekam persetujuan tindakan
keluarga dalam proses asuhan pasien edis pasien. kedokteran dan
terdokumentasi di rekam
medik pasien
2. Pasien atau keluarga 1. Terdapat dokumen bukti 109…….. 10
mengetahui rencana pasien atau keluarga 5
asuhan, diagnostik dan mengetahui rencana 0
kemungkinan hasil asuhan asuhan, diagnostik dan
yang diberikan kemungkinan hasil asuhan
yang diberikan.
2. Melaksanakan wawancara 110…….
kepada pasien atau
keluarga apakah sudah
mengetahui rencana
asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan
yang diberikan
Standar 3.3 Penerimaan Pasien Klinik (PKP 3) 1. Ada prosedur pendaftaran Terdapat SPO pendaftaran 111…… 10
Dalam Proses penerimaan pasien, klinik yang ditetapkan. 5
melakukan pendaftaran dan skrining. 0
Pendaftaran dan skrining bertujuan untuk 2. Ada bukti pelaksanaan 1. Melakukan observasi 112……. 10
mengetahui kebutuhan pasien dan menilai pendaftaran sesuai regulasi terhadap pelaksanaan 5
kemampuan klinik dalam memberikan yang ditetapkan pendaftaran 0
pelayanan. 2. Melakukan wawancara 113…….
dengan petugas dan pasien
terkait pelaksanaan
pendaftaran
3. Ada prosedur skrining yang Terdapat SPO skrining 114…….. 10
ditetapkan. 5
0
4. Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat dokumen bukti 115….. 10
skrining sesuai regulasi pelaksanaan skrining 5
yang ditetapkan. 2. Melaksanakan observasi 116…… 0
dan wawancara petugas dan
pasien terkait pelaksanaan
skrining
Standar 3.4 Pengkajian Pasien(PKP 4) 1. Ada bukti dilakukan kajian 1. Terdapat bukti dokumen 117……. 10
Proses pengkajian dilakukan secara pasien oleh PPA dalam pengkajian pasien oleh PPA 5
komprehensif mencakup berbagai kebutuhan penetapan diagnosis yang dalam penetapan diagnosis 0
dan harapan pasien dan keluarga. dituangkan ke dalam yang ituangkan ke dalam
rekam medis. rekam medis
2. Melaksanakan observasi 118…….
pengkajian pasien oleh PPA
2. Kajian awal sekurang Terdapat bukti pengkajian awal 119…….. 10
kurangnya memuat data 1) sekurang kurangnya memuat data: 5
sampai 5) 1. Status fisik 0
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24
jam
3. Kajian ulang dibuat dalam Terdapat bukti pengkajian ulang 120……. 10
bentuk CPPT dan yang dibuat dalam bentuk CPPT 5
terdokumentasi di Rekam dan terdokumentasi di Rekam 0
Medik. Medik.
Standar 3.5 Rencana Asuhan dan Pelaksanaan 1. Ada bukti rencana asuhan Terdapat dokumen bukti rencana 121…… 10
(PKP 5) oleh PPA dan asuhan terintegrasi antar PPA 5
Pelaksanaan asuhan sesuai dengan rencana terdokumentasi di rekam rencana asuhan bersifat 0
asuhan. Rencana asuhan menjelaskan asuhan medis pasien. kolaboratif) dan terdokumentasi di
dan pengobatan/tindakan yang diberikan kepada rekam medis pasien.
seorang pasien 2. Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen bukti 122……. 10
asuhan dan pelaksanaan asuhan dan 5
terdokumentasi di rekam terdokumentasi di rekam medis 0
medik pasien pasien.
3. Ada bukti rencana asuhan 1. Terdapat dokumen bukti 123……. 10
dievaluasi secara berkala rencana asuhan dievaluasi 5
oleh pemberi asuhan secara berkala oleh pemberi 0
asuhan.
2. Melaksanakan wawancara 124…….
dengan petugas terkait
evaluasi rencana asuhan
 secara berkala
Standar 3.6 Pelayanan Promotif dan Preventif 1. Ada pelayanan promotif 1. Terdapat dokumen bukti 125…….. 10
(PKP 6) dan preventif yang pelayanan promotif dan 5
Klinik menyediakan pelayanan kesehatan dilakukan secara berkala preventif yang dilakukan 0
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. secara berkala.
Penyelenggaraan pelayanan promotif dan 2. Terdapat dokumen bukti 126…….
preventif di klinik sesuai dengan kebutuhan pelaksanaan pelayanan
pasien dan masyarakat serta Program Nasional yang
mendukung program prioritas nasional maka disesuaikandengan jenis
dilakukan pemantauan secara klinik termasuk
berkesinambungan penatalaksanaan sesuai
standar
3. Melaksanakan wawancara 127……..
dengan pihak manajemen
klinik/petugas tentang
pelayanan promotif,
preventif, kuratif dan
rehabilitatif termasuk
Program Nasional yang
disesuaikan dengan
pelayanan di klinik
(TB/HIV/Stunting
Wasting/Kesehatan Ibu
Anak dll)
2. Ada bukti pelaksanaan dan 1. Terdapat bukti pencatatan 128………. 10
laporan pelaksanaan dan pelaporan pelaksanaan 5
program promotif dan program promotif dan 0
preventif. preventif
2. Terdapat bukti pencatatan
dan pelaporan pelaksanaan 129……….
Program Nasional
(Pelaporan TB,
SITB/Stunting dan
wasting/HIV
3. SIHA/Kesehatan Ibu Anak 130…..
dll), disesuaikan dengan
 jenis pelayanan di klinik
Standar 3.7 Pelayanan Pasien Risiko Tinggi 1. Ada penetapan pelayanan 1. Terdapat penetapan 131…… 10
dan Penyediaan pasien risiko tinggi pada pelayanan pasien risiko 5
Pelayanan Risiko Tinggi (PKP 7) klinik. tinggi di klinik. 0
2. Terdapat penetapan 132……
Klinik menetapkan regulasi pelayanan pasien pelayanan risiko tinggi di
risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko klinik
tinggi berdasarkan Panduan Praktik Klinis dan 2. Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan 133…… 10
peraturan perundang-undangan pemberian pelayanan pada pemberian pelayanan pada 5
pasien risiko tinggi dan pasien risiko tinggi dan 0
pelayanan risiko tinggi pelayanan risiko tinggi
sesuai SPO yang ada. 2. Terdapat dokumen bukti 134…..
pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi.
3. Melaksanakan observasi 135……
dan wawancara pada
petugas dan pasien terkait
pemberian pelayanan
terhadap pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
Standar 3.8 Pelayanan Anestesi dan Bedah 1. Klinik menetapkan 1. Terdapat SPO pelayanan 136……. 10
(PKP 8) prosedur pelayanan anestesi dan bedah. 5
Pelayanan anestesi dan bedah dilaksanakan anestesi dan bedah sesuai 0
sesuai standar, sesuai dengan perencanaan dan kebutuhan.
kajian secara komprehensif, dan sesuai dengan 2. Pelayanan anestesi dan 1. Terdapat dokumen bukti 137….. 10
peraturan perundang-undangan. bedah dilakukan oleh bahwa pelayanan anestesi 5
tenaga medis yang dan bedah dilakukan oleh 0
kompeten sesuai dengan tenaga medis yang
peraturan perundangan kompeten sesuai dengan
yang berlaku. peraturan perundangan
yang berlaku. 138………
2. Melaksanakan wawancara
dengan manajemen klinik,
petugas anestesi dan bedah
 tentang kompetensi petugas
anestesi dan bedah
3. Jenis, dosis dan teknik Terdapat dokumen bukti bahwa 139…….. 10
anestesi dan pemantauan Jenis, dosis dan teknik anestesi 5
status fisiologi pasien dan pemantauan status fisiologi 0
selama pemberian anestesi pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam oleh petugas dicatat dalam rekam
rekam medis pasien. medis pasien.
4. Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen bukti 140…… 10
kajian pra bedah pelaksanaan kajian pra bedah 5
0
5. Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen bukti 141…….. 10
kajian pra anestesi pelaksanaan kajian pra anestesi 5
0
6. Ada bukti pemantauan dan 1. Terdapat dokumen bukti 142….. 10
evaluasi paska anestesi pemantauan dan evaluasi 5
dan bedah selama tindakan 0
pembedahan.
2. Terdapat dokumen bukti 143……
pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah.
Standar 3.9 Pelayanan Gizi (PKP 9) 1. Asuhan gizi dilakukan oleh Terdapat dokumen penetapan 144…….. 10
petugas yang berkompeten petugas yang berkompeten sesuai 5
Pelayanan gizi dilakukan sesuai dengan sesuai dengan aturan dengan aturan perundangan. 0
kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundangan
perundangan, pasien berperan serta dalam 2. Disusun rencana asuhan Terdapat dokumen rencana 145…… 10
perencanaan dan seleksi makanan. gizi berdasarkan kajian asuhan gizi berdasarkan kajian 5
kebutuhan gizi pada pasien kebutuhan gizi pada pasien sesuai 0
sesuai dengan kondisi dengan kondisi kesehatan dan
kesehatan dan kebutuhan kebutuhan pasien.
pasien.
3. Distribusi dan pemberian 1. Terdapat dokumen bukti 146………. 10
makanan dilakukan sesuai bahwa distribusi dan 5
jadwal dan pemesanan dan pemberian makanan 0
di dokumentasikan. dilakukan sesuai jadwal dan
 pemesanan.
2. Melaksanakan wawancara 147………
dengan petugas terkait
distribusi dan pemberian
makanan yang dilakukan
sesuai jadwal dan
pemesanan
4. Pasien dan/atau keluarga 1. Terdapat dokumen bukti 148…….. 10
diberi edukasi tentang bahwa Pasien dan/atau 5
pembatasan diet pasien keluarga diberi edukasi 0
dan keamanan atau tentang pembatasan diet
kebersihan makanan. pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan.
2. Melaksanakan wawancara 149………
dengan pasien dan petugas
terkait edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan
makanan.
Standar 3.10 Pemulangan dan Tindak Lanjut 1. Dokter melaksanakan Terdapat dokumen bukti bahwa 150…….. 10
Perawatan (PKP 10) pemulangan danDokter melaksanakan pemulangan 5
menyusun rencana tindak dan menyusun rencana tindak 0
Pemulangan dan tindak lanjut pasien bertujuan lanjut sesuai denganlanjut sesuai dengan rencana yang
untuk kelangsungan layanan dipandu oleh rencana yang disusun dan disusun dan kriteria pemulangan.
prosedur yang baku dan jelas. Rujukan kriteria pemulangan.
dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki 2. Ada bukti ringkasan Terdapat dokumen bukti 151….. 10
kompetensi penanganan yang sesuai dengan pulang pasien dalam ringkasan pulang pasien dalam 5
kebutuhan pasien. rekam medis. rekam medis. 0
3. Ada bukti pemberian 1. Terdapat dokumen bukti 152….. 10
informasi kepada pasien pemberian informasi kepada 5
saat pulang. pasien saat pulang. 0
2. Melaksanakan wawancara 153……
kepada pasien dan/atau
petugas terkait pemberian
informasi kepada pasien
saat pulang
Standar 3.11 Pelayanan Rujukan (PKP 11) 1. Ada tata cara dan prosedur Terdapat SPO rujukan pasien 154….. 10
rujukan pasien. 5
Pelayanan Rujukan dilaksanakan apabila klinik 0
tidak memiliki kompetensi penanganan yang 2. Klinik yang merujuk pasien 1. Terdapat dokumen bukti 155….. 10
sesuai dengan kebutuhan pasien memastikan bahwa bahwa Klinik memastikan 5
fasyankes yang dituju fasyankes yang dituju dapat 0
dapat memenuhi memenuhi kebutuhan
kebutuhan pasien. pasien yang dirujuk.
2. Malaksanakan wawancara 156…..
dengan petugas terkait
tatacara merujuk pasien ke
fasyankes lain
3. Pasien/keluarga 1. Terdapat dokumen bukti 157……. 10
memperoleh informasi pemberian informasi pada 5
rujukan dan memberi pasiendan keluarga yang 0
persetujuan untuk akan dirujuk
dilakukan rujukan 2. Terdapat dokumen bukti 158…..
berdasarkan kebutuhan persetujuan
pasien. pasien/keluarga saat
dilakukan rujukan
3. Melaksanakan wawancara 159……
dengan pasien dan/atau
petugas terkait pemberian
informasi sebelum
dilakukan rujukan
4. Ada sarana transportasi 1. Melaksanakan observasi 160…….. 10
rujukan yang memenuhi terkait sarana transportasi 5
syarat (khusus klinik )yang yang digunakan untuk 0
menyelenggarakan merujuk pasien yang
pelayanan rawat inap) memenuhi syarat (khusus
klinik yang
menyelenggarakan
pelayanan rawat inap).
2. Melaksanakan wawancara 161…….
dengan petugas terkait
sarana transportasi rujukan
 yang enuhi syarat (khusus
klinik )yang
menyelenggarakan
pelayanan rawat inap).
5. Ada daftar jejaring rujukan 1. Terdapat dokumen daftar 162…. 10
klinik jejaring rujukan klinik 5
0
Standar 3.12 Penyelenggaraan Rekam Medis 1. Ada bukti penyelenggaraan Terdapat dokumen bukti 163….. 10
(PKP 12) Rekam medis penyelenggaraan rekam medis 5
Klinik melakukan penyelenggaran pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku 0
rekam medis sesuai 2. Ada bukti rekam medis Terdapat dokumen bukti rekam 164….. 10
dengan peraturan perundang undangan. Rekam diisi secara lengkap oleh medis diisi secara lengkap oleh 5
medis di klinik Profesional Pemberi Profesional Pemberi Asuhan (PPA). 0
dipelihara dan terdokumentasi dengan baik Asuhan (PPA).
3. Ada tata cara Terdapat SPO tentang tata cara 165…… 10
- Permenkes 24 tahun 2022 penyimpanan, peminjaman penyimpanan, peminjaman dan 5
dan pemusnahan rekam pemusnahan rekam medis. 0
4. Ada bukti klinik menjaga 1. Terdapat dokumen bukti 166…… 10
kerahasiaan rekam medis klinik menjaga kerahasiaan 5
pasien. rekam medis pasien. 0
2. Melaksanakan observasi 167…..
dan wawancara terkait cara
klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien
Standar 3.13 Pelayanan Laboratorium (PKP 1. Ada penetapan jenis-jenis Terdapat SK penetapan jenis-jenis 168…. 10
13) pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium yang 5
yang disediakan disediakan. 0
Klinik rawat jalan dapat menyelenggarakan 2. Terdapat Penanggung Terdapat dokumen SK Penanggung 169….. 10
pelayanan laboratorium. Klinik rawat inap wajib Jawab Laboratorium sesuai Jawab Laboratorium sesuai 5
menyelenggarakan pelayanan laboratorium. perundangundangan yang perundang-undangan yang 0
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan berlaku berlaku.
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Klinik 3. Klinik menetapkan rentang Terdapat penetapan rentang nilai 170….. 10
menetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium nilai normal untuk setiap normal untuk setiap jenis 5
yang tersedia. Pelayanan laboratorium jenis pemeriksaan yang pemeriksaan yang disediakan 0
merupakan penunjang untuk penyelenggaraan disediakan.
pelayanan medik di Klinik dan hanya untuk 4. Ada bukti reagensia Tersedia reagensia esensial dan 171….. 10
kebutuhan pelayanan di Klinik. esensial dan bahan lain bahan lain sesuai dengan jenis 5
tersedia sesuai dengan pelayanan yang ditetapkan, 0
- PMK 37 tahun 2012 tentang jenis pelayanan yang pelabelan dan penyimpanannya
penyelengaaraan pelayanan ditetapkan, pelabelan dan
laboratorium di Puskesmas penyimpanannya.
5. Ada prosedur pelaporan, 1. Terdapat penetapan nilai 172…. 10
pencatatan dan tindak kritis hasil laboratorium 5
lanjut hasil laboratorium 2. Terdapat SPO pelaporan, 173…. 0
kritis. pencatatan dan tindak
lanjut hasil laboratorium
kritis. 174…..
3. Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan pelaporan,
pencatatan dan tindak
lanjut hasil laboratorium 175……
kritis.
4. Melaksanakan wawancara
dengan petugas
laboratorium terkait
pelaksanaan prosedur
pelaporan, pencatatan dan
tindak lanjut hasil
laboratorium kritis
6. Ada prosedur rujukan Terdapat SPO rujukan spesimen dan/ 176…… 10
spesimen dan/atau pengguna atau pengguna layanan, jika 5
layanan, jika pemeriksaan pemeriksaan laboratorium tidak dapat 0
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik.
dilakukan oleh klinik.
7. Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat dokumen bukti 177…….. 10
Pemantapan Mutu Internal pelaksanaan Pemantapan 5
(PMI) dan Pemantapan Mutu Mutu Internal (PMI) dan 0
Eksternal (PME) secara Pemantapan Mutu Eksternal
berkala. (PME) secara berkala
2. Melaksanakan wawancara
dengan petugas tentang
178…….
pelaksanaan Pemantapan
 Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala di klinik
Standar 3.14 Pelayanan Radiologi (PKP 14) 1. Klinik menerapkan prosedur 1. Terdapat SPO pelayanan 179…… 10
Pelayanan radiologi disediakan untuk pelayanan radiologi radiologi di klinik 5
2. Terdapat SK penanggung jawab 180…… 0
memenuhi kebutuhan pasien. Pelayanan pelayanan radiologi
radiologi dikelola sesuai dengan kebijakan 2. Ada bukti pelayanan radiologi 1. Terdapat dokumen bukti 181…. 10
dan prosedur yang ditetapkan sesuai dengan prosedur yang pelayanan radiologi sesuai 5
ada termasuk kepatuhan dengan prosedur yang ada 0
- PMK tahun 24/2020 tentang Pelayanan terhadap manajemen termasuk kepatuhan terhadap
Radiologi keamanan radiasi manajemen keamanan radiasi.
2. Melaksanakan wawancara
dengan petugas tentang
182…..
pelaksanaan pelayanan
radiologi yang sesuai dengan
prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi.
Standar 3.15 Pelayanan Kefarmasian (PKP 1. Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SK penanggung 183….. 10
15) dan pelayanan sediaan jawab pelayanan kefarmasian 5
farmasi BMHP dan alat 2. Terdapat dokumen bukti 184….. 0
kesehatan oleh tenaga pengelolaan dan pelayanan
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai kefarmasian sesuai dengan sediaan farmasi BMHP dan alat
dengan peraturan perundang-undangan. peraturan perundang- kesehatan oleh tenaga
Pelayanan efarmasian di Klinik undangan kefarmasian sesuai dengan
diselenggarakan oleh ruang/instalasi peraturan perundang-
undangan
farmasi. Pelayanan Kefarmasian di Klinik 3. Melaksanakan observasi dan 185…..
terdiri dari pengelolaan sediaan farmasi, alat wawancara terhadap
kesehatan dan BMHP, serta pelayanan pengelolaan dan pelayanan
farmasi klinis. sediaan farmasi BMHP dan alat
kesehatan oleh tenaga
kefarmasian di klinik
- Permenkes 34 tahun 2021 tentang Standar
2. Tersedia daftar formularium Terdapat daftar formularium obat 186….. 10
Pelayanan Kefarmasian di Klinik obat klinik 5
0
3. Ada kebijakan dan atau Terdapat prosedur pengadaan obat 187…. 10
 prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi 5
sesuai dengan regulasi 0
4. Tersedia bukti Dilakukan 1. Terdapat dokumen bukti 188…. 10
pengkajian resep dan dilakukan pengkajian resep 5
pemberian obat dengan benar dan pemberian obat dengan 0
pada setiap pelayanan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat pemberian obat
2. Melaksanakan observasi dan
wawancara pelaksanaan
189……
pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan
pemberian obat
5. Tersedia bukti pemberian 1. Terdapat dokumen bukti 190….. 10
informasi obat dan konseling pemberian informasi obat dan 5
oleh Apoteker konseling oleh Apoteker 0
2. Melaksanakan observasi dan 191……
wawancara pelaksanaan
pemberian informasi obat dan
konseling oleh Apoteker
6. Tersedia bukti rekonsiliasi 1. Terdapat dokumen bukti 192……. 10
obat pada pelayanan rawat rekonsiliasi obat pada 5
inap sesuai dengan peraturan pelayanan rawat inap sesuai 0
perundang-undangan dengan peraturan perundang-
undangan
2. Melaksanakan observasi dan
wawancara petugas terhadap
193…..
pelaksanaan rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap
7. Tersedia obat emergensi pada 1. Terdapat daftar obat emergensi 194….. 10
unit-unit dimana diperlukan, yang diperbaharui secara 5
dan dapat diakses untuk berkala 0
memenuhi kebutuhan yang 2. Terdapat dokumen bukti 195…….
bersifat emergensi, dipantau, ketersediaan obat emergensi
dan diganti tepat waktu pada unit-unit dimana
setelah digunakan atau bila diperlukan, dan dapat diakses
kadaluarsa untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi,
dipantau, dan diganti tepat
 waktu setelah digunakan atau
bila kadaluarsa.
3. Melaksanakan observasi dan 196…..
wawancara terhadap
ketersediaan obat emergensi
pada unit-unit dimana
diperlukan
8. Tersedia bukti penyimpanan 1. Terdapat SPO penyimpanan 197…… 10
dan pelaporan obat narkotika dan pelaporan obat narkotika 5
serta psikotropika sesuai serta psikotropika sesuai 0
dengan regulasi dengan regulasi 198……
2. Terdapat daftar obat narkotika
serta psikotropika yang
tersedia
3. Melaksanakan observasi 199……
wawancara terhadap
penyimpanan dan pelaporan
obat narkotika serta
psikotropika
9. Tersedia bukti penyimpanan 1. Terdapat SPO penyimpanan 200….. 10
obat termasuk obat high alert obat termasuk obat high alert 5
yang baik, benar dan aman yang baik, benar dan aman 0
sesuai regulasi sesuai regulasi
2. Terdapat dokumen bukti
201…..
penyimpanan obat termasuk
obat high alert yang baik, benar
dan aman sesuai regulasi
3. Melaksanakan observasi dan 202…..
wawancara petugas tentang
penyimpanan obat termasuk
obat high alert yang baik,
benar dan aman sesuai
regulasi
10. Tersedia kebijakan dan atau 1. Terdapat SPO penanganan 203….. 10
prosedur penanganan obat obat kadaluarsa/ rusak 5
kadaluarsa/ rusak 2. Terdapat dokumen bukti 204….. 0
penanganan obat kadaluarsa/
rusak sesuai prosedur
3. Melaksanakan wawancara
205…..
 dengan petugas terkait
penanganan obat kadaluarsa/
rusak
11. Terdapat pencatatan dan 1. Terdapat dokumen bukti 206….. 10
pelaporan MESO/Monitoring pencatatan dan pelaporan 5
Efek Samping Obat MESO/Monitoring Efek 0
Samping Obat
2. Melaksanakan wawancara
207……
dengan petugas tentang
pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek
Samping Obat di klinik
12. Ada kebijakan dan atau 1. Terdapat SPO pemantauan dan 208….. 10
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error 5
pelaporan medication error 2. Terdapat dokumen bukti 209….. 0
pelaksanaan pemantauan dan
pelaporan medication error
3. Melaksanakan wawancara
dengan petugas terkait
210…..
pelaksanaan pemantauan dan
pelaporan medication error di
klinik
13. Dalam hal klinik tidak 1. Terdapat dokumen bukti 211…… 10
memiliki apoteker, sebagai bahwa klinik hanya mengelola 5
penanggung jawab pelayanan obat darurat medis sesuai 0
kefarmasian, ada bukti bahwa peraturan perundang-
klinik hanya mengelola obat undangan
212……
darurat medis sesuai 2. Melaksanakan observasi dan
peraturan perundang- wawancara tentang
undangan pengelolaan obat darurat
medis di klinik