Anda di halaman 1dari 1

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. NAMA : 4. TANGGAL PEMERIKSAAN : 26 MEI 2023


2. PANGKAT : 5. TEMPAT PEMERIKSAAN : KLINIK YONARHANUD 15/DBY
3. NRP : 6. KEPERLUAN : SIM DINAS

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN


1 TINGGI BADAN
2 BERAT BADAN
3 TEKANAN DARAH
4 NADI
5 SUHU
6 MATA/PENGLIHATAN
7 TELINGA/PENDENGARAN
8 GOLONGAN DARAH
9 RIWAYAT PENYAKIT

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN


1. NAMA : 4. TANGGAL PEMERIKSAAN : 26 MEI 2023
2. PANGKAT : 5. TEMPAT PEMERIKSAAN : KLINIK YONARHANUD 15/DBY
3. NRP : 6. KEPERLUAN : SIM DINAS

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN


1 TINGGI BADAN
2 BERAT BADAN
3 TEKANAN DARAH
4 NADI
5 SUHU
6 MATA/PENGLIHATAN
7 TELINGA/PENDENGARAN
8 GOLONGAN DARAH
9 RIWAYAT PENYAKIT

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN


1. NAMA : 4. TANGGAL PEMERIKSAAN : 26 MEI 2023
2. PANGKAT : 5. TEMPAT PEMERIKSAAN : KLINIK YONARHANUD 15/DBY
3. NRP : 6. KEPERLUAN : SIM DINAS

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN


1 TINGGI BADAN
2 BERAT BADAN
3 TEKANAN DARAH
4 NADI
5 SUHU
6 MATA/PENGLIHATAN
7 TELINGA/PENDENGARAN
8 GOLONGAN DARAH
9 RIWAYAT PENYAKIT

Anda mungkin juga menyukai