FORM SKRINING

NO. RESEP :........................

PRASYARAT ADMINISTRATIF CEKLIST CATATAN DRP/ME
1. DOKTER
1.1 NAMA
1.2 NOMOR SIP
1.3 ALAMAT
2. TGL PENULISAN RESEP
3. TANDA TANGAN / PARAF
4. PASIEN
4.1 NAMA
4.2 ALAMAT
4.3 UMUR
4.4 BERAT BADAN
4.5 JENIS KELAMIN
5. OBAT
5.1 NAMA OBAT
5.2 POTENSI
5.3 DOSIS
5.4 JUMLAH
6. CARA PAKAI
PARAF

KESESUAIAN FARMASETIK CEKLIST CATATAN DRP/ME

1. BENTUK SEDIAAN
2. DOSIS
3. POTENSI
4. STABILITAS
5. INKOMPATIBILITAS
6. CARA PEMBERIAN
7. LAMA PEMBERIAN
PARAF

PERTIMBANGAN KLINIS CEKLIST CATATAN DRP/ME

1. ADANYA ALERGI
2. EFEK SAMPING
3. INTERAKSI
4. KESESUAIAN
4.1 DOSIS
4.2 DURASI
4.3 JUMLAH OBAT
PARAF
DIPERIKSA : TANGGAL :