DR.Dr.Sutoto.

,M,Kes

JABATAN SEKARANG:
Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014
Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015
Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998
Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979
Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992

Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001

Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005

Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010

Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Juli 2010)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pengorganisasian
Seleksi Dan Pengadaan Obat
Penyimpanan
Kebijakan Dan Prosedur Permintaan Obat
Telaah Peresepan/permintaan serta telaah obat
Pengawasan
Monitoring
Penggunaan obat: High alert/Risk Terapi: Iv Mixing, Kemoterapi,
Elektrolit Konsentrat, Look Alike And Sound Alike Drugs
9. Peran Farmasi Dalam Rencana Pemulangan (Discharge Planning) Dan
10. Pendidikan Pasien/ Kel

Metode Telusur
1. Telusur individual
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur program spesifik
1. kelanjutan temuan pd telusur
2. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait
keselamatan
3. integrasi laboratorium
4. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan
standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan

resep

5 tepat

Su
tot
o.
KA
RS
6

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pasien dan keluarga

Panitia Farmasi dan Terapi
Ka Instalasi farmasi
Farmasis/TTK/ asisten apoteker
Bagian Pengadaan obat
Dokter
Perawat

 Farmasi:
Tempat penyimpanan obat/Alkes: Emergency,
narkotika, B3, Gas Medis dll.
Tempat pelayanan obat (apotik)/Depo Farmasi
Tempat pencampuran obat IV/Kemoterapi
Tempat Penyiapan obat/packaging
Ruang Perawatan :
1. Tempat penyimpanan obat
2. Cara pemberian obat

PAKAI CEK LIS TELUSUR DOKUMEN MPO

1. Pedoman Penggunaan obat di RS/SPO
2. Kebijakan Identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh
pasien/SPO
3. Kebijakan Penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi/SPO
4. Kebijakan Penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan
sejenisnya/SPO
5. Kebijakan Penyimpanan dan pengendalian obat sample/SPO
6. Kebijakan Penarikan obat dan Pemusnahan yang diketahui kadaluwarsa
7. Pedoman Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di
rumah sakit/SPO
8. SPO untuk penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
9. Kebijakan Identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat
dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit/SPO dll

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Formularium Obat
SK Panitia Farmasi dan terapi,
Daftar dokter. Pemesan obat
Rekam medis catatan obat catatan perintah lewat
telepon/pemberian obat
Laporan narkotik, psikotropik
File kepegawaian Ijazah, sertifikat pelatihan, surat
izin kerja dari tenaga profesional kesehatan
MOU/PKS dg pihak luar
form usulan obat baru, daftar obat baru, kriteria
masuk/keluarnya obat ke formularium

9. Daftar obat high alert, Elektrolit Konsentrat, LASA, sound

alike, disemua unit pelayanan
10. Sumber info bat di semua unit pelayanan
11. Telaah resep dan telaah obat
12. Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat
kadaluarsa
13. Laporan MESO
14. Laporan IKP/KTD/KNC
15. dll

1. Sistem Manajemen dan Penggunaan Obat disamping itu juga

terkait dengan Sasaran Keselamatan Pasien dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Edukasi:
1.
2.

Edukasi obat untuk pasien (PKMRS dan ruang konseling)

Sosialisasi kebijakan dan prosedur dalam MPO

3. Sistem Informasi Manajemen (bila ada):

1.
2.
3.

Drug interaction
e- prescription,
Alergi

4.

5.

Upaya Peningkatan mutu dan keselamatan Pasien:

1.
2.

Review Manajemen dan penggunaan Obat

Pengumpulan data,analisis data, evaluasi sistem, tindakan,
inisiatif perbaikan thd KTD,KNC

Manajemen Risiko:

1.
2.
3.
4.
5.

Review risk point/KPC), efek samping obat

Verifikasi obat sebelum diberikan: (5 tepat) pasien, nama obat,
dosis, route, waktu.
Telaah Resep (pasien , obat, dosis , route, alergi, kontra indikasi,
duplikasi, interaksi. Berat Badan (pasien anak))
Penyimpanan dan pelabelan obat high Allert dan LASA
Penyimpanan Obat dalam kondisi tertentu (kulkas, mnitoring
suhu)

 Lihat resep/pesanan obat telaah resep dan telaah

obat
Lihat cara menyimpan obat
Lihat troli/lemari/kit emergensi
Lihat penyimpanan obat : B3, Kulkas, LASA, high alert
Keselamatan, kewaspadaan bencana
Kebersihan lingkungan

1. Bagaimana pengorganisasian Panitia farmasi dan terapi di RS ini? ( MPO 1)

2. Jelaskan bagaimana kebijakan pengelolaan obat di RS ini (seleksi,
formularium,pengadaan, penambahan dan pengurangan obat,penggunaan
antibiotik,peresepan obat,high risk dan high alert,monitoring dan evaluasi)
yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ( MPO1)
3. Bagaimana saudara memastikan bahwa kebijakan tersebut telah diketahui
dan dilaksanakan oleh staf di RS ini; dr, farmasist, perawat (MPO 1)
4. Bagaimana komite ini melakukan koordinasi dengan seluruh staf dan unit
terkait? (MPO 1)
5. Bagaimana pelaksanaan review pengelolaan obat di RS ini ? (MPO 1)
6. Bagaimana pelaksanaan monitoring hasil perubahan dalam formularium,
monitoring kesalahan obat, KTD dan KNC, kepatuhan dokter terhadap
formularium yang ada (MPO 1)

1. Jelaskan bagaimana proses pengadaan obat di RS (MPO 2)

2. Apa yang dilakukan kalau obat tidak ada dalam formularium (
MPO 2 )

3. Bagaimana cara mengatasi obat yang diminta

dokter tidak tersedia ( MPO 2)
4. Bagaimana instalasi mengawasi obat obat yang disimpan
didalam dan diluar instalasi farmasi (MPO 2 )
5. Ceritakan cara mengidentifikasi obat-obat yang mirip nama
dan bentuknya di RS (MPO 2)

6. Bagaimana saudara memastikan bahwa staf

memahami identifikasi obat yang mirip nama dan
bentuk dan yang harus diwaspadai ?(MPO 2)
7. Bagaimana penyimpanan dan pelabelan obat untuk menjamin
keamanan obat (MPO 2)

1. KONFIRMASI DOKTER PENULIS RESEP BUKTI

DOKUMEN
2. HUBUNGI APOTIK/PEMASOK OBAT YANG SUDAH
ADA MOU BUKTI MOU DAN DOKUMEN

 Tersedia daftar Obat LASA

Diberi label LASA
Dilarang disimpan berjejeran
LASA

LASA

18

LOOK ALIKE

Su
tot
o.
KA
RS
19

HIGH ALERT

Seluruh Obat High Alert Harus :

Tersedia Daftar
Diberi Label
Disimpan Dalam Satu Rak Kecuali Yg Harus Disimpan Dalam Lemasi
Pendingin

7. Bagaimana menentukan dan memastikan

bahwa kualifikasi staf pengelola obat telah
memenuhi persyaratan baik training dan
pengalaman.(MPO 2) STRA dan SIPA
8. Bagaimana melakukan training dan edukasi terhadap
staf tentang pelaksanaan manajemen obat aman
(MPO2) , tunjukkan bukti pelatihan

1. Tolong jelaskan bagaimana anda melakukan

rekonsiliasi obat bagi pasien rawat inap.
2. Tolong Di Jelaskan Bagaimana Proses Telaah
Resep / Order Yang Diterima Farmasi (Mpo 2.1)
3. Tolong dijelakan Bagaimana Proses
Telaah/Verifikasi OBAT ? (MPO.6.1)
4.

Label identitas pasien

Daftar riwayat alergi

Tgl

Daftar obat yang menimbulkan alergi

Seberapa berat alerginya?

R=ringan
S=Sedang
B=Berat

Reaksi alreginya

Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep,
bebas, herbal atau tcm)
Tanggal

Nama obat

Dosis/frekuensi

berapa lama

Alasan makan
obat

Berlanjut saat
rawat inap ?

Ya

tidak

1.
2.
3.
4.
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU
23

Su
tot
o.
KA
RS

Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54

NO

TELAAH RESEP

KEJELASAN TULISAN RESEP

TEPAT OBAT

TEPAT DOSIS

TEPAT RUTE

TEPAT WAKTU

DUPLIKASI

ALERGI

INTERAKSI OBAT

BERAT BADAN (PASIEN ANAK)

10

KONTRA INDIKASI LAINNYA

24

YA

TDK

KETERANGAN/
TINDAK
LANJUT

NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH

Su
tot
o.
KA
RS

Label identitas pasien

NO

TELAAH OBAT

OBAT DENGAN RESEP/PESANAN

JUMLAH/DOSIS DENGAN
RESEP/PESANAN

RUTE DENGAN RESEP/PESANAN

WAKTU DAN FREKUENSI PEMBERIAN

DENGAN RESEP/PESANAN

25

YA

TDK

KETERANGAN/
TINDAK
LANJUT

PERTANYAAN UNTUK APOTEKER/TTK

1. Bagaimana memastikan bahwa obat disimpan di tempat
yang sesuai dengan kondisi stabilisasi produk (MPO 3)
2. Bagaimana memastikan obat narkotik disimpan, digunakan
dan dilaporkan sesuai dengan peraturan yang berlaku ( MPO
3)
3. Bagaimana memastikan obat emergency tersimpan dengan
baik dan mudah di akses (MPO 3)
4. Bagaimana Penyimpanan obat high alert dan high risk ?
(MPO 3)
5. Jelaskan cara monitoring dan pelaporan efek samping dan alergi
terhadap obat, kepada siapa dilaporkan?
6. Jelaskan cara monitoring dan pelaporan kalau terjadi KTD/KNC
Obat ? kepada siapa dilaporkan?

Bagaimana memastikan obat narkotik disimpan, digunakan dan

dilaporkan sesuai dengan peraturan yang berlaku ( MPO 3)

CONTOH LEMARI OBAT NARKOTIKA

(Narcotic cabinet):
1. Harus ada penanggung jawab
setiap shift
2. Harus ada bukti serah terima per
shift
Laporan Obat Narkotika

27

1. Bagaimana memastikan bahwa obat disimpan di tempat

yang sesuai dengan kondisi stabilisasi produk (MPO 3)

DRUG REFRIGERATOR:
HANYA UNTUK
MENYIMPAN OBAT
SUHU HARUS
DIMONITOR SETIAP
HARI bukti
monitoring
Su
tot
o.
KA
RS
28

Bagaimana memastikan obat emergency tersimpan dengan baik

dan mudah di akses ? (MPO 3)
1. Obat dalam troli emergensi harus sesuai
standar
2. Tersedia daftar obat emergensi beserta
tanggal kadaluwarsanya
3. Troli/penyimpan obat emergensi harus
terkunci dengan kunci plestik ber nomor
register
4. Bila selesai menggunakan harus segera
lapor untuk segera di isi ulang dan dikunci
lagi
Kunci Plastik
Disposable dengan nomor
register

29

 Bagaimana penyimpanan dan pengendalian obat sample

(MPO.3.3) dan bagaimana anda memastikan bahwa
semua obat disimpan sesuai kebijakan yang ditetapkan
RS (MPO.3.4)
Bagaimana dan dimana persiapan pencampuran obat
obat kemoterapi ? Dimana anda dilatih untuk
ketrampilan ini ? Apakah bisa ditunjukkkan sertifikatnya
?
Bagaimana dan dimana persiapan pencampuran obat
injeksi iv secara steril ? (MPO 5). Dimana anda dilatih
untuk ketrampilan ini ? Apakah bisa ditunjukkkan
sertifikatnya ?

Su
tot
o.
KA
RS
31

1. Jelaskan kebijakan pemilihan distributor farmasi

?
2. Bagaimana sistim pemesanan obat dikaitkan
dengan pengendalian ketersediaan obat (obat
emergency, reagensia dll).
3. Ceritakan proses verifikasi kebenaran
penerimaan obat yang dipesan

 Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada orang

yang tepat (MPO 6.1)
Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk
memberikan obat lewat telepon diterima secara benar
(SKP2)
Bagaimana prosedur kalau akan memberikan obat dan
bagaimana kalau obat high alert (SKP3)
Bagaimana implementasi aturan pengamanan elektrolit
konsentrat (SKP3)
Bagaimana pengelolaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien
(MPO6.2), bagaimana dan dimana anda mencatatnya ?
Mengapa obat emergensi dilarang digunakan di luar keadaan
emergensi ? Obat emergensi yang tak sesuai standar disebut
apa ? Kenapa harus dikunci dengan kunci plastik bernoor
register ?

1.
2.
3.

Tulis Lengkap
Baca Ulang- Eja untuk
NORUM/LASA
Konfirmasilisan dan
tanda tangan

ISI PERINTAH

NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN

PEMBERI PERINTAH

NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN

PENERIMA PERINTAH

TANGGAL DAN JAM

Su
tot
o.
KR
S
35

NO

TGL/

ISI PERINTAH

JAM

36

PEMBERI
PENERIMA
PERINTAH
PERINTAH
(TANDA TANGAN) (TANDA
TANGAN)

PELAKSANA
PERINTAH
(TANDA
TANGAN)

KETERANGAN

Obat dalam Etiket obat

RESEP/PERINTAH
DOKTER

1.
2.
3.
4.
5.

Identitas Pasien
Nama Obat
Dosis/Konsentrasi
Rute/Cara Pemberian
Waktu Pemberian

KHUSUS OBAT HIGH ALERT/HIGH RISK: DOUBLE CHECK

 Apa yang anda ketahui tentang kriteria peresepan yang baik? (MPO 4.1)
Bagaimana memastikan bahwa peresepan obat telah diberikan secara
tepat (dosis,tanggal,identifikasi pasien . nama dokter,paraf,signa, alergi)
(MPO 4.1)
Bagaimana memastikan bahwa peresepan obat sesuai dengan formularium
yang telah ditetapkan (MPO4.1)
Bagaimana cara anda memastikan bahwa instruksi pemberian obat secara
lisan/telpon telah diterima dengan benar oleh perawat (SKP 2.1)
Apa yang anda lakukan bila ingin menambahkan obat dalam formularium ?
Tolong jelaskan (MPO 2.1)
Mengapa dokter dilarang menulis resep dengan tulisan yang tak lengkap, tak
terbaca? Apa bahayanya ? Apa filosofi yang terkandung di dalamnya ?
Apa yang dokter ketahui tentang obat High alert ? Bagaimana dokter
memastikan bahwa obat tersebut adalah obat hig alert ?(SKP3)
Apa yang dokter ketahui tentang elektrolit konsentrat ? Ada berapa macam
elektrolit kosentrat di RS ini )SKP3)

 Apa yang dokter ketahui tentang formularium RS? Mengapa dokter tidak
diperkenankan menulis obat diluar formularium ? Berapa tahun sekali
formularium dilakukan revisi ? (MPO 2)
Apa yang dokter ketahui tentang interaksi obat ? Sebutkan beberapa interaksi
obat yang sangat berbahaya yang dokter ketahui (MPO 5.1)
Bagaimana dokter memastikan bahwa obat yang dokter berikan tak
menimbulkan alergi pada pasien rawat jalan padahal pasien telah pernah
mengalami alregi obat sebelumnya ? Bagaimana pada pasien rawat inap ?
(MPO 5.1.)
Bagaimana dokter memastikan saat dokter seelum memberikan resep bahwa
btak ada duplikasi obat saat memberikan obat pasien rawat inap ? (MPO 5.1)
Bagaimana dokter memastikan bahwa obat-obatan yang dokter berikan tidak
ada yang berinteraksi ? (MPO 5.1)
Apa yang dokter ketahui tentang obat automatic stop order ? Bagaimana
dokter memastikan bahwa obat tersebut masuk dalam daftar automatic stop
order ? (MPO4.1)

PERTAYAAN UNTUK PASIEN

Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang

obat yang diberikan (manfaat,cara minum, dan efek
samping, dll)
Penjelasan apa yang anda dapatkan dari perawat
tentang obat yang diberikan (manfaat,cara
minum,waktu, dosis,efek samping).
Ceritakan bagaimana cara perawat memberikan obat
(identifikasi pasien dengan benar)
Ceritakan bagaimana memberitahukan kepada perawat
jika anda mengalami efek samping obat
Ceritakan bagaimana dokter/perawat memberikan
penjelasan tentang peggunaan obat sebelum pulang

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.

a) Data identifikasi pasien yg akurat

b) Elemen-elemen dari pemesanan / penulisan resep
c) Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel atau
diperlukan
d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN
(pro re nata, atau bila perlu) atau pesanan obat yang lain.
e) Prosedur khusus untuk pemesanan obat LASA//NORUM
f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap,
tidak terbaca atau tidak jelas
g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan
dan setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi,
dalam daftar tunggu (standing), automatic stop dan seterusnya.
h) Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon : tulis lengkap,
baca ulang dan konfirmasi
i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok
pasien anak
41

1. KONTRA INDIKASI
2. ALERGI
3. INTERAKSI OBAT

42

Contoh Petunjuk penulisan Resep

RUANG/INSTALASI::
TANGGAL:
ALERGI : TIDAK/ YA :

IDENTITAS PASIEN: (STIKER)

BERAT BADAN :
NAMA DOKTER
43

 Bagaimana Pelaksanaan Monitoring, Dokumentasi

Dan Laporan Efek Obat
Bagaimana Pelaksanaan Monitoring Dan Laporan
Kesalahan Pemberian Obat (Medication Error)

Tolong Jelaskan Bagaimana Pelaksanaan Monitoring,

Dokumentasi Dan Laporan Efek Obat (MPO.7)

Su
tot
o.
KA
RS
46

Su
tot
o.
KA
RS
47

DO
Kematian tdk sesuai dng
perjlan peny

KEJADIAN

LAP

RCA

RTL

+/-

+/-

+/-

+/-

Kehilangan f.utama
Salah lokasi, prosedur, pasien
Bayi hilang
Lain-1

Sesuai ketentuan lap IKP tidak boleh di copy, karena itu di unit
pelayanan yg ada hanya form laporan, untuk laporan & hasil analisa
RCA atau risk grading, asesor internal menelusuri di Tim KPRS

Kejadian
Peningkatan KTD
Reaksi transfusi darah
Reaksi obat
Kesalahan obat
Ketidakcocokan Dx pra dan
paska operasi
KTD sedasi & anestesi
Outbreak infeksi

KEJADIAN

LAP

Risk
Grading

RTL

+/-

+/-

+/-

+/-

DO
KNC obat

KEJADIAN

LAP

RCA

RTL

+/-

+/-

+/-

+/-

SENTINEL

RCA

KTD

MERAH &
KUNING
RISK
GRADING

KNC

BIRU &
HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA

Obat high alert/LASA: Label, Cara penyimpanan

Botol: isi tanpa label, isi berlainan label
APAR : cara pakai
Telaah resep, Telaah obat
Bila obat kosong, bila tulisan resep tak jelas
Rekam Medis: Tabel rekonsiliasi Obat, Tabel Obatdalam satu daftar
Daftar: daftar dr dan no telpon, pemesan resep
Sertifikat: pencampuran obat aseptic, handling cytotoxic. dll

52

Su
tot
o.
KA
RS

Questions?

54

SUTOTO.KARS