MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT

DENGAN KEWASPADAAN TINGGI

KELOMPOK SKP 3
 Pendahuluan
• Medication error 
penyebab paling sering
membahayakan pasien

• “ High alert drugs “

adalah obat-obat yang
secara signifikan berisiko
membahayakan pasien
bila digunakan dengan
salah atau pengelolaan
yang kurang tepat.
http://www.ismp.org
 injeksi potassium
chloride ( atau
phosphate )
concentrate,

intravenous
anticoagulants
opium dan
narkotik, ( heparin )

Obat yang
paling sering
menyebabkan sodium chloride
insulin KTD & Sentinel solutions > dari
Event 0.9%.
 ELEMEN SKP 3

1. Proses kolaborasi digunakan untuk

mengembangkan kebijakan dan prosedur
menetapkan lokasi,labeling, dan penyimpanan
elektrolit konsentrasi tinggi

2. Elektrolit konsentrat tidak ada di ruang-ruang

perawatan kecuali bila ada kebutuhan secara
klinis di area-area tertentu dan tindakan
pencegahan harus ditetapkan untuk
kemungkinan kesalahan pemberian.
 TUJUAN
• Mencegah kesalahan pemberian obat akibat
nama obat yang membingungkan terutama
obat LASA/NORUM (Look Alike Sound
Alike/Nama Obat Rupa Mirip)
• Mengurangi/ menghilangkan kejadian
kesalahan pemberian elektrolit konsentrat.
• Elektrolit konsentrat hanya disimpan di
bagian farmasi, tidak di ruang rawat, kecuali
pada area tertentu sesuai kebutuhan.
• Mengurangi resiko medication error akibat
obat-obat atau cairan lain dalam kontainer
yang tidak berlabel.
 KEBIJAKAN
– Menetapkan daftar obat yang bentuknya mirip dan
nama kedengaran mirip ( LASA/ NORUM ), review
minimal setiap tahun.
– Menetapkan tindakan pencegahan akibat kesalahan
karena tertukar/ salah penempatan obat LASA/ NORUM.
– Elektrolit konsentrat tidak distok/ disimpan di ruang-
ruang rawat, kecuali untuk kebutuhan klinik boleh di stok
dalam jumlah terbatas di area-area tertentu misalnya
kamar operasi, IGD dan HCU, penyimpanan dan
pemberian harus sesuai dengan persyaratan.
LABEL
 Daftar Obat High Risk
Golongan Obat Contoh Obat

Insulin Apidra
Novorapid
Lantus
Novomix
Humalog
Levemir

Heparin Inviclot (heparin sodium)

Daftar Elektrolit Konsentrat Daftar Obat LASA
Daftar Obat folaMIL – folaVIT
LASA

poSAvit – posTOvit
letroSIL – letroPAR
plasMIN – plasMINEX
KCl ePISAN – ePEXOL
tenaTEN- tenaZIDE

D40 fitoSERIN – fitoNERGI

fitoCHOSIL – fitoNERGI
urdaFALK – urdaHEX
Dextran neuLIN – neuCITI
UBESco – GABESco

NaCl 3% VECtrin – VOStrin

NASAfed – LAPIfed

MgSO4 20% dan 40% nerVITON e - nevRADIN e

LETOnal – MYOnal
tb VIT - tb ZET

Meylon voMItas – voMEta

zibraMAX – ziTHRAX

Raivas (Norephinephrin) carDAce – calDEce

irvell - CO irvell
cefoTAxime – cefTRIaxon
Arixtra (fondaparinux) becom C - becom ZET
ciflON – ciflOS

Streptase (Streptonkinase) candERIn – candOTEn

uphylin RETARD - euphylin retard MITE

Decain LESIchol 300 - BIOthicol 300

borraginol s SUPP - borraginol s SALF
seREtide 100 - SEretide 250
KTM (Ketamin) Tineuron – OPIneuron
Ephinephrin – epedrin HCl
 KEBIJAKAN
– Untuk memenuhi kebutuhan penggunaan elektrolit
konsentrat pasien – pasien di ruang-ruang rawat lainnya
khususnya potassium chloride, disiapkan oleh perawat
dengan pendelegasian dari unit Farmasi.
– Obat dan cairan lainnya yang ditempatkan dalam
kontainer harus diberi label termasuk bila hanya ada 1
jenis obat yang sedang digunakan.
– Label dituliskan nama obat, kekuatan obat, jumlah,
tanggal kadaluarsa ( bila tidak digunakan dalam 24 jam,
dan waktu kadaluarsa bila kadaluarsa terjadi dalam
waktu < 24 jam )
 KESIMPULAN
• Penggunaan dan pengelolaan “ High Alert Medication “
dengan tepat dapat mengurangi medication error yang dapat
mengakibatkan bahaya pada pasien bahkan sentinel event.

• RS harus mengembangkan kebijakan dan prosedur terkait

secara kolaborasi dan koordinasi antar bagian, menyediakan
fasilitas pendukung, mengimplementasikannya kedalam
praktek sehari-hari, memonitor kepatuhan staf terhadap SOP,
mengevaluasi, dan menindak lanjuti bersama jika ditemukan
ketidaksesuaian dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku
 REFERENSI
• Cohen.M.R., Practical Error Prevention Strategies for
High Alert Drugs.
http://www.ashp.org/DocLibrary/Policy/Anticoagulatio
n/HighAlertMedicationsandthePharmacistsRoleinAntic
oagulationSafety.aspx . Retrieved 21 Oktober 2009.
• Institute for Safe Medication Practices. List of High
Alert Medication.
http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf.
Retrieved 21 Oktober 2009
• JCI. 2007. Joint Commission International
Accrediatation Standards Accrediatation Hospitals. 3rd
edition. Effective Januari 2008 . Illinois. USA.
• JCI. 2007. Meeting the International Patient Safety
Goals. Illinois. USA