SURAT KUASA

Nomor : 454/EXT/RSMMB/DIR/X/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat
( sesuai KTP )
Nomor KTP
Jabatan
Nomor Telephone

Selanjutnya disebut sebagai “ PEMBERI KUASA “

Nama :
Alamat
( sesuai KTP )
Nomor KTP
Jabatan
Nomor Telephone

Selanjutnya disebut sebagai “ PENERIMA KUASA “

-------------------------------------------------
KUASA---------------------------------------------
Untuk mewakili serta bertindak untuk dan atas nama “ PEMBERI KUASA “ dalam
hal :

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, segala

permasalahan yang timbul dikemudian hari sebagai akibat dari pemberian kuasa
ini menjadi tanggung jawab “ PEMBERI KUASA “ dan/atau “ PENERIMA KUASA “
sepenuhnya.

Bondowoso, tanggal bulan tahun

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA