Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite PMKP
 Uraian Tugas
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan
kegiatan program kerja PMKP
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi
pelaksanaan operasional PMKP secara efektif,
efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator baik dari
Koordinator Peningkatan Mutu maupun dari
Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit
kerja terkait
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan
baik indikator mutu klinis RS maupun indikator
mutu manajerial RS serta indikator keselamatan
pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area
prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur
dengan fokus utama pada penggunaan PPK,
clinical pathway dan indikator mutu kunci
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang
dikumpulkan dan diubah menjadi informasi
7. Melakukan validasi data PMKP secara internal
dan dilakukan secara periodik
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara regular
melalui rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan
memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut
serta dalam program PMKP
Sekretaris Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite
PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan
Wewenang
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam
melaksanakan Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja
di lingkungan RS Royal Prima terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
4. Memberikan pengarahan dalam hal
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS
Royal Prima Medan
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari
unit kerja terkait
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan
hasil pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada
Direktur RS Royal Prima Medan
4. Bertanggung jawab terhadap
ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan
kinerja kerja staf di Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan
administratif di Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
 yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada
unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan
anggota Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian
indikator area klinis, manajerial dan indikator
sasaran keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan
Komite PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite
PMKP
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan
kesekretariatan lainnya
Ketua Sub Peningkatan Mutu
Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan
mutu di RS Royal Prima
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu
klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator
mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan
indikator mutu secara periodik dengan
standar nasional serta rumah sakit lain yang
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja
di lingkungan RS Royal Prima terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS
Royal Prima
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal
kepada unit kerja di lingkungan RS Royal
Prima dan pihak luar melalui surat tertulis,
email, dan telepon
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dan pelaksanaan
clinical pathways dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit
kerja di lingkungan RS Royal Prima
terkait pelaksanaan pemantauan indikator
mutu serta pelaksanaan clinical pathway
dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathway rumah sakit
dari unit-unit kerja di lingkungan RS
Royal Prima
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil
kegiatan administratif kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan
Program Indikator Mutu dan pelaksanaan
clinical pathway
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
laporan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan dengan inovasi
mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan
Manajemen resiko di rumah sakit
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 sejenis 5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan dan informasi yang berhubungan dengan mutu
eksternal tentang pencapaian mutu dan dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit
pelaksanaan clinical pathway kepada unit
kerja di lingkungan dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator
mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil
validasi internal dengan data unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal
khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur

Manajemen Risiko
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melakukan monitoring 1. Mengelola tim manajemen risiko RS 1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit
perencanaan risk manajemen 2. Melakukan pengawasan dan 2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan
2. Melakukan monitoring melaksanakan manajemen risiko di layanan yang menjamin pelaksanaan risiko di rumah sakit
pelaksanaan program seluruh unit kerja rumah sakit 3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi
3. Melakukan pendidikan / edukasi 3. Memberi masukan dan rekomendasi membahayakan pasien, staf, maupun pengunjung serta
staf tentang manajemen risiko kepada Direktur rumah sakit dengan mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah sakit
rumah sakit 4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen
 4. Monitoring insiden/kecelakaan tugas kegiatan manajemen risiko risiko di rumah sakit
karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan revisi
program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan
kepada pemilik RS tentang
pencapaian program
7. Melakukan pengorganisasian dan
pengelolaan secara konsisten dan
terus menerus

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu unit kerja
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu
unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit
kerja
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu unit kerja
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan
indikator mutu unit kerja ke unit terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal
dan eksternal program PMKP
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan
indikator mutu unit kerja
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit
kerja di lingkungan RS. Royal Prima
Medan
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu unit kerja di
lingkungan RS. Royal Prima Medan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan
indikator mutu unit kerja
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
laporan pemantauan mutu unit kerja
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah sakit

Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun indikator mutu area klinis dan manajerial 1. Meminta laporan pelaksanaan 1. Bertanggung jawab terhadap
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu area pemantauan indikator mutu area klinis pemantauan indikator area klinis dan
klinis dan manajerial dan manajerial manajerial
 3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu area 2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit 2. Bertanggung jawab terhadap
klinis dan manajerial kerja di lingkungan RS. Royal Prima penyusunan laporan pemantauan
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator Medan indikator area klinis dan manajerial
mutu area klinis dan manajerial 3. Meminta data dan informasi yang 3. Bertanggung jawab terhadap
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan berhubungan dengan mutu manajerial di pelaksanaan kegiatan yang
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian lingkungan RS. Royal Prima Medan berhubungan dengan mutu rumah sakit
indikator mutu area klinis dan manajerial 4. Bertanggung jawab dalam pemberian
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan informasi yang berhubungan dengan
indikator mutu area klinis dan manajerial kegiatan mutu rumah sakit
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS

Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan
Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai
dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan
pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi
program melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien
dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit
terkait
Wewenang
1. Mengusulkan konsep atau perubahan
kebijakan keselamatan pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan
indikator mutu keselamatan pasien dan
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja
di lingkungan RS Royal Prima terkait
pelaksanaan pemantauan indikator
keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan keselamatan pasien
4. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan pasien
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan
RS Royal Prima
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan
Program Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
laporan pemantauan indikator Keselamatan
Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan
data dan informasi yang berhubungan
dengan keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
 10. Mengkoordinasikan pendokumentasian,
evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian
Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila
terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program
Patient Safety dan manajemen resiko dengan
unit terkait dalam pembuatan RCA dan
FMEA

Bidang Penerima Laporan Insiden

Uraian Tugas
1. Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan
data insiden keselamatan pasien rumah
sakit kepada Ketua Sub Keselamatan
Pasien RS
2. Membantu melengkapi data yang
diperlukan bagi Bidang Investigasi dalam
menganalisis inisden keselamatan pasien
3. Memantau pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
disetiap unit rumah sakit yang terkait
pelayanan pasien
Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk
melaksanakan tugas
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit
kerja di lingkungan RS. Royal Prima
Medan terkait insiden keselamatan pasien
(KTD, KNC, KPC dan Sentinel)
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan insiden keselamatan
pasien dari unit – unit kerja di RS Royal
Prima Medan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
laporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pemantauan insiden keselamatan pasien dan
kegiatan – kegiatan keselamatan pasien lainnya
kepada Ketua Komite PMKP
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
dan informasi yang berhubungan dengan
laporan data keselamatan pasien

Bidang Investigasi
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melakukan investigasi 1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas 1. Bertanggungjawab terhadap penyusunan
terhadap insiden keselamatan 2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di laporan Investigasi Insiden Keselamatan
pasien lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait pelaksanaan Pasien
2. Melakukan analisis untuk investigasi terhadap insiden keselamatan pasien dan hal – 2. Bertanggung jawab melaporkan hasil
mencari akar masalah dari hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien pelaksanaan Investigasi Insiden
 insiden keselamatan pasien
3. Mengusulkan tindak lanjut
dari hasil analisis insiden
keselamatan pasien
4. Melaporkan hasil investigasi
dan analisis kepada Ketua
Komite PMKP
rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
pelaksanaan investigasi terhadap insiden keselamatan
pasien rumah sakit dari unit – unit kerja di lingkungan RS.
Royal Prima Medan
Keselamatan Pasien kepada Ketua Komite
PMKP
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan
data dan informasi yang berhubungan
dengan Investigasi Insiden Keselamatan
Pasien
4. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan Investigasi Insiden Keselamatan
Pasien

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas
1. Menelaah kejadian insiden
keselamatan pasien
2. Melakukan analisis untuk
mencari akar masalah dari
Insiden Keselamatan Pasien
3. Mengusulkan tindak lanjut dari
hasil analisis serta melakukan
evaluasi pelaksanaannya
4. Melaporkan hasil analisis
kepada Ketua Komite PMKP
Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas
2. Meminta laporan dan data – data yang terkait dalam
pelaksanaan analisis terhadap insiden keselamatan
pasien dari unit kerja
3. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di
lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait pelaksanaan
analisis insiden keselamatan pasien dan hal – hal
lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien
rumah sakit
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
pelaksanaan analisis terhadap insiden keselamatan
pasien di lingkungan RS. Royal Prima Medan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan analisa insiden keselamatan pasien
dan kegiatan – kegiatan keselamatan pasien
lainnya kepada Ketua Komite PMKP
2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
dan informasi yang berhubungan dengan
analisa insiden keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi
yang berhubungan dengan kegiatan analisa
keselamatan pasien rumah sakit

Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyiapkan materi pendidikan 1. Meminta arahan dari ketua untuk 1. Terlaksananya pendidikan dan edukasi berkelanjutan
berkelanjutan keselamatan pasien bagi melaksanakan pendidikan keselamatan untuk mencegah terjadinya insiden terhadap pasien di
karyawan RS Royal Prima pasien di RS Royal Prima rumah sakit
2. Menyiapkan undangan, absensi, serta 2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit 2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
proposal kegiatan pendidikan kerja di lingkungan RS. Royal Prima informasi yang berhubungan dengan Diklat
 keselamatan pasien bagi karyawan RS Medan terkait pelaksanaan Diklat Keselamatan Pasien
Royal Prima Keselamatan Pasien 3. Bertanggungjawab dalam pemberian informasi yang
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan kegiatan Diklat keselamatan
berhubungan dengan pelaksanaan Diklat pasien rumah sakit
Keselamatan Pasien 4. Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil
4. Mengatur jadwal Diklat KPRS pelaksanaan Diklat keselamatan pasien dan kegiatan-
kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua
Komite PMKP

Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
No Indikator Judul Indikator
1 Asesmen pasien Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pasien rawat inap
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah rutin dan kimia darah) rawat inap
3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto rawat inap
4 Prosedur Bedah Kelengkapan Informed Consent
5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien
masuk di rumah sakit (IIL)
Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having an acute
myocardial infaction (AMI)
6 Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera Kesalahan penulisan resep di rawat inap
(KNC)
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi
umum
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga setelah selesai pelayanan
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
 3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
4. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
5. Kejadian Phlebitis

2. Indikator Area Manajerial

No Indikator Judul Indikator
1 Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai formularium
pasien
2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang- Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan
undangan Kota Medan
3 Manajemen Risiko Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan Kepuasan Pasien Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf
7 Demografi pasien dan Diagnosis Klinis Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap dan rawat jalan
8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate
9 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan Edukasi Handhygiene
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator Judul Indikator
1 Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien rawat inap saat pemasangan gelang
2 Peningkatan komunikasi yang efektif Verbal order yang di tanda tangani dokter dan perawat dalam 24 jam
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai High alert yang masih ditemukan tanpa label high alert
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
5 Pengurangan Infeksi terkait pelayanan kesehatan Angka kepatuhan perawat dalam melakukan handhygiene
6 Pengurangan Risiko Jatuh Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap
4. Indikator International Library
No Indikator Judul Indikator
1 Acute Myocardial Infarction (AMI) Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having an acute
myocardial infaction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien
masuk di rumah sakit (IIL)
2 Nursing Sensitive Care (NSC) Patients that have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer (s) (category/stage II) on
the day of the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II
3 Stroke (STK) Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for rehabilitation services
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
4 Children’s Asthma Care (CAC) Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids during hospitalitation
Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah sakit
5 Pneumonia (PN) Adult smoking cessation advice/counseling given to the patients who smoke cigarettes and
who are hospitalized for pneumonia
Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang dewasa diberikan kepada pasien –
pasien yang merokok dan yang dirawat karena pneumonia

Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis

Pencapaian
No Indikator Standar JUN- AGS- SEP- OKT- NOV- DES- JAN- FEB- MAR- APR-
JUL-16 MEI-17
16 16 16 16 16 16 17 17 17 17
1 Asesmen awal medis lengkap dalam 24 100% 99,25% 99,64% 99,38% 99,75% 99,79% 99,65% 100% 100% 100% 96,31% 98,50% 99,38%
jam pada pasien rawat inap
2 Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium ≤140 97% 97,50% 98% 98,90% 98,93% 99,56% 99,80% 100% 99,20% 99,50% 100% 100%
rawat inap menit
3 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤3 jam 54% 64% 72,50% 78% 78% 87% 86,70% 85% 83% 86% 85% 92%
rawat inap
4 Kelengkapan informed consent 100% 100% 100% 100% 100% 98% 100% 100% 100% 95% 96% 100% 100%
5 Pasien dengan acute myocard infarction 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
(AMI) diberikan aspirin dalam 24 jam
pasien masuk di rumah sakit (IIL)
6 Kesalahan penulisan resep di rawat inap 0% 0,85% 0,74% 0,72% 0,75% 0,70% 0,68% 0,65% 0,62% 0,60% 0,50% 0,53% 0,49%
7 Kelengkapan pengkajian pre anestesi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
untuk pasien pra operasi elektif dengan
anestesi umum
8 Reaksi transfusi darah yang dilaporkan 100% 100% 100% 100% 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
9 Kelengkapan pengisian formulir edukasi 100% 95% 95,05% 95,88% 94,88% 95% 95% 97% 100% 98% 99% 98% 98%
pasien dan keluarga setelah selesai
pelayanan
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
4. Kejadian Ventilator Associated ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Pneumonia (VAP)
5. Kejadian Phlebitis ≤ 1,5% 0,93% 3.25% 0,93% 2,27% 3,58% 3,85% 3,00% 7,22% 3,12% 2,27% 2,13% 1,90%