Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Penerimaan Hasil

    Diunggah oleh

    KristichaNietya
    7 tayangan2 halaman
    contoh p\form permohonan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    contoh p\form permohonan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    Surat Penerimaan Hasil

    Diunggah oleh

    KristichaNietya
    contoh p\form permohonan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT PERNYATAAN

    Nomor : 086/E.SPY.DIR/RSMMB/I/2021

    Yang bertanda dibawah ini :


    I. Nama : dr Yahya Amar,Sp.PD
    No.SIP : 503.446/89/DRS/430.11.11/2016
    Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Pasien
    Alamat : Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso

    Keluarga dari penderita (Suami/istri/orang tua/anak/..................................*)


    II. Nama :
    Umur :
    Rumah sakit :
    Ruangan :

    *)Coret yang tidak sesuai

    Dengan ini menyatakan :


    1. Bersedia menerima hasil pemeriksaan rujukan sebagaimana terlampir
    2. Segala resiko yang terjadi ketika atau setelah tranfusi tidak menjadi
    tanggung jawab unit tranfusi darah PMI kota surabya.

    Bondowoso, 21 Januari 2021

    Dokter Penanggung Jawab Pasien Keluarga Penderita

    dr. Yahya Amar,Sp.PD.Finasim

    No.SIP:503.446/89/DRS/430.11.11/2016

    Anda mungkin juga menyukai