No.

Dokumen : FRM-OPR-APJ-002
No. Revisi : 06
Tgl Efektif : 27 Jan 2022
Referensi : SOP-PHM-SM-006
Tgl Review : 27 Jan 2024

SPECIMENT TANDA TANGAN PENANGGUNG JAWAB DAN STEMPEL OUTLET

(mohon ditulis sesuai data yang benar dan lengkap)
BARU
REVISI karena ganti : Penanggung Jawab (PJ)/Stempel/Pindah Alamat/Perubahan Izin/…………… *)

Jenis Outlet : PBF/Apotek/Rumah Sakit/Klinik/Instansi Pemerintah/Toko Obat Berizin *)

Nama Outlet :
Alamat Outlet (sesuai izin) :
:
Alamat Lain (yang bisa dihubungi :
dalam keadaan mendesak) :
No. Izin Outlet :
Masa Berlaku Hingga :
Nama Penanggung Jawab (PJ) :
Alamat PJ Sesuai KTP :
:
No. Telepon Outlet :
No. Telepon (yang bisa dihubungi :
dalam keadaan mendesak)
No. SIPA/SIPTTK PJ :
Masa Berlaku SIPA/SIPTTK :
No. WhatsApp (WA) PJ*** :
Nama TTK Penerima Delegasi :
No. SIPTTK :
Masa Berlaku SIPTTK :

Tanda Tangan Tanda Tangan TTK yang Contoh Stempel Contoh Stempel
Penanggung Jawab Didelegasikan **) Surat Pesanan Penerimaan Barang

Mohon melampirkan fotokopi izin outlet, SIPA, dan SIPTTK

*) Coret yang tidak perlu
**) Mohon disertakan fotokopi surat delegasi/surat tugas
*** Pastikan No. WA APJ adalah No. WA yang aktif
Dokumen terkendali hanya ada di server.