FORMULIR PENDAFTARAN PELANGGAN

PT. NEW PRIOK CONTAINER TERMINAL ONE

INFORMASI UMUM

Jenis Perusahaan*(beri tanda centang (✓) salah satu):

PT CV UD Firma Koperasi Perseorangan

Nama Perusahaan Sesuai NPWP*:

(diisi sesuai akta pendirian tanpa menyertakan “PT”, “CV”, dsb.)

NPWP
.
* : . . - .
Kelompok Pelanggan* (beri tanda centang(✓) salah satu):
BUMN Swasta TNI/ POLRI Pribadi Instansi Pemerintah

Alamat Perusahaan sesuai NPWP *:

No. Telepon Kantor * : Faximile:

INFORMASI BILLING/ PEMBAYARAN

Alamat Penagihan* (Diisi apabila berbeda dengan alamat di NPWP) :

No Telephone*: Email Penagihan*:

INFORMASI PETUGAS OPERASIONAL

Nama Penanggung Jawab Operational*:

No. Hp* :
Alamat Kantor Operasional*:

No. Telp. Kantor:

DOKUMEN PENDUKUNG WAJIB

No. Nama Dokumen Tersedia Tidak Tersedia

1 Photo copy NPWP ☐ ☐
2 Photo copy KTP Petugas Operasional / Pengambilan Gate Pass ☐ ☐

TANDA TANGAN CUSTOMER

Dengan ini menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar dan kami setuju serta bersedia terikat sanggup memenuhi segala
ketentuan dan syarat-syarat dalam ketentuan umum Berlangganan Jasa lainnya di NPCT1, termasuk memberikan informasi mutakhir atas segala
perubahan data di atas pada kesempatan pertama
Tanda Tangan, stampel & Nama Jelas: Tanggal:

Page 1 of 1
Formulir Pendaftaran Pelanggan Ket: *)Wajib diisi
Formulir dan dokumen pendukung diemail ke : billing@npct1.co.id