PERJANJIAN

ANTARA
PT ADMINISTRASI MEDIKA
DENGAN
...................................
TENTANG
DIVERSIFIKASI KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN

Nomor : _______
Nomor : _______

Pada hari ini ____ tanggal ____ bulan ____ tahun Dua ribu Dua Puluh Satu (____-2021), di Jakarta telah
dibuat dan ditandatangani Perjanjian Kerjasama Tentang Eksplorasi Kerjasama (selanjutnya disebut
“Perjanjian), oleh dan antara :

I. PT ADMINISTRASI MEDIKA, berkedudukan di Telkom STO Gambir, Gedung C, Jl

Medan Merdeka Selatan No. 12, Jakarta 10110, dalam perbuatan hukum ini diwakili oleh Dwi
Sulistiani sebagai Direktur Utama, oleh karenanya sah bertindak untuk mewakili Direksi dari dan
dengan demikian untuk dan atas nama Perseroan, selanjutnya disebut sebagai ”PIHAK
PERTAMA”.

II. PT ____, sebuah Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Republik Indonesia
merupakan Perusahaan yang mengelola ____yang beralamat di, ____, dalam perbuatan
hukum ini diwakili secara sah oleh ____ bertindak dalam jabatannya selaku ____, selanjutnya
dalam Perjanjian ini disebut sebagai ”PIHAK KEDUA”.

Untuk maksud Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing disebut
juga sebagai “Pihak”. dan secara bersama-sama disebut sebagai “Para pihak”.

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:

a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah badan usaha yang bergerak dibidang jasa pelayanan
administrasi kesehatan yang memberikan jasa pengelolaan administrasi klaim kepada PIHAK
PERTAMA asuransi dan/atau self insured dengan menggunakan sistem dan infrastruktur
secara elektronik.
b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Klinik Utama / Pratama yang memberikan Pelayanan
Kesehatan Rawat Jalan.
c. Bahwa Para Pihak telah beberapa kali melakukan pertemuan dalam upaya penjajakan
rencana diversifikasi kerja sama.
d. Bahwa PIHAK KEDUA telah menyampaikan Surat Perintah Kerjasama Perihal Usulan
perluasan Kerjasama dengan nomor ____ tertanggal ____ sebagaimana dimaksud dalam
Lampiran 3 Perjanjian ini ;
e. Bahwa Para Pihak sepakat untuk menuangkan syarat dan ketentuan terkait kerjasama
secara lebih terinci dama Perjanjian ini.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu Perjanjian
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
 PASAL 1
PENGERTIAN

Kecuali ditentukan lain dalam hubungan kalimat dalam pasal-pasal yang bersangkutan, Para Pihak
sepakat untuk mendefinisikan pengertian sebagai berikut:

a. AdPass adalah sistem aplikasi berbasis web sebagai penghubung transaksi antara PIHAK
KEDUA rekanan dengan ADMEDIKA.
b. Perjanjian adalah Perjanjian Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tentang
Diversifikasi Kerjasama Layanan Kesehatan.
c. Referral Fee adalah suatu imbalan (komisi) tertentu yang dalam hal ini berupa sejumlah uang
atas suatu kegiatan pemasaran berdasarkan referansi atau rekomendasi.
d. MyAdmedika adalah mobile application bagi pengguna IOS dan android platform yang
memiliki berbagai macam fitur dan fasilitas yang memudahkan peserta dalam melakukan
kegiatan yang terkait dengan pencarian informasi dari klaim, plan and coverage, serta
jaringan provider. Selain itu, MyAdmedika juga memberikan informasi kepada peserta
mengenai gaya hidup dan trend kesehatan melalui health profiling.
e. Dashboard Provider adalah alat untuk membaca, halaman sebuah situs, real-time user interface
yang menampilkan presentasi grafis status saat ini (snapshot) dan indikator kinerja utama, layanan
informasi sebagaimana yang disebutkan pada Lampiran 1 Perjanjian ini.
f. Hari Kerja adalah Senin sampai dengan Jum’at kecuali hari libur nasional yang ditetapkan oleh
Pemerintah.
g. Hari Kalender adalah tiap-tiap hari dalam kalender termasuk hari libur nasional yang ditetapkan
oleh Pemerintah.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

(1) Ruang Lingkup Perjanjian ini adalah diversifikasi kerjasama dalam hal :
a. pemberian referral fee dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
b. Pengadaan dashboard interaktif sebagai data analisa market dan data informasi status
klaim transaksi per Perusahaan yang terjadi di PIHAK KEDUA.
c. Penempatan iklan pada MyAdmedika dalam 1 tahun dengan 2 kali tayang selama 2 hari
dengan menampilkan layanan unggulan dari PIHAK KEDUA.

(2) Rincian atas pelaksanaan Ruang Lingkup sebagaimana dimaksud akan disepakati oleh Para Pihak
dan kemudian dituangkan dalam dokumen-dokumen tambahan yang ditandatangani oleh Perwakilan
Para Pihak dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(3) Dokumen-dokumen tersebut mengatur namun tidak terbatas pada hal-hal teknis antara lain Bisnis
Proses, SLA, Syarat dan Ketentuan Lanjutan dari masing-masing ruang lingkup dan lainnya.

PASAL 3
SKEMA KERJASAMA

Para Pihak sepakat bahwa lingkup kerjasama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 Perjanjian ini akan
dilaksanakan sebagai berikut:
(1) Harga pekerjaan implementasi layanan Refferal (One Time Charge) sebagaimana
dimaksud Perjanjian ini adalah sebesar Rp. 3,000,000,- ( Tiga Juta Rupiah) belum termasuk
PPN 10%.
(2) Skema Kerjasama yang diberlakukan adalah PIHAK KEDUA akan memberikan referral
fee Rawat Jalan Rp. 15,000,- ( Lima belas ribu rupiah) untuk setiap transaksi atas Peserta
PIHAK PERTAMA selama jangka waktu Perjanjian.
(3) Atas kerjasama pemberian Referral Fee sebagaimana dimaksud diatas, PIHAK PERTAMA
memberikan kepada PIHAK KEDUA layanan berupa :
a. Dashboard Provider Monitoring sebagaimana disebutkan pada Lampiran 1 Perjanjian ini.
b. Penempatan iklan pada MyAdmedika dalam 1 tahun dengan 2 kali tayang selama 2 hari
dengan menampilkan layanan unggulan dari PIHAK KEDUA sebagaimana disebutkan pada
Lampiran 2 Perjanjian ini.

(4) Skema sebagaimana disebutkan dalam Ayat 1 Pasal ini akan dituangkan dalam Berita Acara
Rekonsiliasi per bulannya.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Selain tanggung jawab yang tercantum dalam pasal-pasal lain dalam perjanjian ini, Hak dan Kewajiban
masing-masing pihak diatur sebagaimana berikut:

(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Hak PIHAK PERTAMA

1. Mendapatkan Referral Fee sebagaimana ditentukan dalam Perjanjian ini.
2. Mendapatkan hasil baik dan professional atas kerjasama yang dilakukan sebagaimana
disebutkan dalam Perjanjian ini dari PIHAK KEDUA.
3. Menghentikan Layanan dan system operasional yang digunakan oleh Pihak Kedua
apabila Perjanjian ini diakhiri.

b. Kewajiban PIHAK PERTAMA

1. Menjalankan kerjasama sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini dengan itikad baik dan
profesionalisme.
2. Memberikan informasi dan atau data yang diperlukan yang terkait dan dalam rangka
pelaksanaan Perjanjian ini.
3. Memberikan dashboard provider monitoring atas layanan Para Pihak dengan template
sebagaimana diatur dalam Lampiran 1 Perjanjian ini.
4. Memberikan Penempatan iklan pada MyAdmedika dalam 1 tahun dengan 2 kali tayang
selama 2 hari dengan menampilkan layanan unggulan dari PIHAK KEDUA sebagaimana
yang disebutkan pada Lampiran 2 Perjanjian ini.

(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Hak PIHAK KEDUA:

1. Mendapatkan dashboard provider monitoring atas layanan Para Pihak dengan template
sebagaimana diatur dalam Lampiran 1 Perjanjian ini.
 2. Memperoleh informasi dan atau data yang diperlukan yang terkait dan dalam rangka
pelaksanaan kerjasama menurut Perjanjian ini.
3. Mendapatkan Penempatan iklan pada MyAdmedika dalam 1 tahun dengan 2 kali tayang
selama 2 hari dengan menampilkan layanan unggulan dari PIHAK KEDUA sebagaimana
yang disebutkan pada Lampiran 2 Perjanjian ini.
4. Mendapatkan hasil baik dan professional atas kerjasama yang dilakukan sebagaimana
disebutkan dalam Perjanjian ini dari PIHAK PERTAMA.

b. Kewajiban PIHAK KEDUA

1. Membayarkan Harga pekerjaan implementasi layanan Refferal sebesar Rp.3,000,000,-
(Tiga Juta Rupiah) belum termasuk PPN 10%
2. Membayarkan Referral Fee yang menjadi hak PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan
pada Perjanjian ini sebesar Rp 15,000,- (Lima belas ribu rupiah) / pasien tetap, selama
perjanjian ini berlangsung.

PASAL 5
TATA CARA PEMBAYARAN

(1) Referral fee akan dibayarkan setelah klaim Peserta PIHAK PERTAMA telah dibayarkan oleh pihak
Asuransi atau Corporate as payor. Ketentuan ini berlaku efektif sejak Perjanjian ini ditandatangani.

(2) Dasar pembayaran atas referral fee adalah Berita Acara Rekonsiliasi per bulannya yang
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang oleh Para Pihak yang berasal dari Transaction Overview
pada Dashboard Provider sebagaimana yang disebutkan pada Lampiran 1 Perjanjian.

(3) Pembayaran atas Referral Fee dilakukan kepada PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
dengan cara pemindah bukuan ke rekening:

No Rekening : 070-000-640-0415
Bank : Bank Mandiri
Atas Nama : PT Administrasi Medika

PASAL 6
PAJAK-PAJAK

Seluruh pajak dan biaya yang timbul akibat adanya pembayaran dan kewajiban berdasarkan perjanjian
ini, menjadi tanggung jawab dan beban masing-masing Pihak sesuai ketentuan yang berlaku.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku selama 1 ( Satu ) tahun terhitung sejak Perjanjian ditandatangani.
(2) Dalam hal jangka waktu sebagaimana disebutkan dalam ayat (1) Pasal ini berakhir namun tidak
ada pihak yang menghendaki perubahan jangka waktu, maka Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai
kesepakatan Para Pihak.
(3) Perubahan jangka waktu dilakukan dengan ketentuan bahwa usulan perubahan dimaksud
disampaikan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum tanggal perubahan yang dikehendaki.
(4) Kesepakatan harga terkait besaran refferal fee dapat ditinjau kembali.
 PASAL 8
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat berakhir dan/atau dinyatakan berakhir oleh salah satu Pihak dengan
memberikan pemberitahuan tertulis kepada pihak yang lainnya mengenai hal tersebut berdasarkan
hal-hal sebagai berikut :
a. Karena berakhirnya jangka waktu Perjanjian atau kesepakatan bersama Para Pihak untuk
mengakhiri Perjanjian ini sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Perjanjian ini;
b. Salah satu pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini, atau Perjanjian lain yang berhubungan dengan Perjanjian ini;
c. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pihak yang berwenang.
(2) Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini sepakat dan setuju untuk
mengesampingkan ketentuan dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata, sehingga pemutusan Perjanjian ini dapat dilakukan secara sah cukup dengan penyampaian
pemberitahuan secara tertulis oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya tanpa menunggu adanya
suatu Putusan Hakim;
(3) Kewajiban dan resiko yang timbul dan dihadapi sebagai akibat dari diakhirinya Perjanjian ini
sepenuhnya menjadi tanggung jawab masing-masing Pihak.

PASAL 9
AKIBAT PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Dengan berakhirnya Perjanjian ini yang disebabkan hal-hal sebagaimana dimaksud Pasal 9 dan Pasal
13 ayat (1) perjanjian ini, tidak membebaskan masing-masing pihak atas kewajibannya yang timbul
sebelum berakhirnya Perjanjian ini sampai kewajiban tersebut dinyatakan selesai yang dinyatakan
secara tertulis dan ditandatangani oleh masing-masing pihak dalam suatu Berita Acara.
(2) Seluruh pemakaian operasional system yang dilakukan oleh Pihak Kedua akan dihentikan
kerjasamanya (di Non-Aktifkan) oleh Pihak Pertama sebagaimana yang telah disepakati pada
Lampiran 3 dan 4 Perjanjian ini.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala perselisihan yang mungkin timbul sehubungan dengan isi, penafsiran dan penyusunan
maupun pelaksanaan Perjanjian ini, diselesaikan secara musyawarah dalam waktu selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender dengan mengacu kepada peraturan yang berlaku;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksudkan dalam ayat (1) pasal ini
tidak tercapai kata sepakat, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan permasalahan ini kepada
Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) untuk diselesaikan pada tingkat pertama dan terakhir
menurut peraturan dan prosedur BANI;
(3) Selama proses penyelesaian perselisihan, Para Pihak tetap berkewajiban melaksanakan seluruh
ketentuan dalam Perjanjian ini.
 PASAL 11
FORCE MAJEURE

(1) Force majeure adalah segala kejadian yang dengan segala daya dan upaya tidak dapat diduga dan
tidak dapat diatasi serta sepenuhnya merupakan resiko dan tanggung jawab Pihak yang
mengalaminya, yang meliputi namun tidak terbatas pada :
a. bencana alam, wabah penyakit;
b. pemberontakan, huru-hara, perang;
c. kebakaran, sabotase, pemogokan umum.
(2) Tidak dilaksanakan atau tertundanya pelaksanaan sebagian atau keseluruhan ketentuan Perjanjian
oleh salah satu atau Para Pihak, tidak dianggap sebagai pelanggaran terhadap isi Perjanjian apabila
hal tersebut terjadi akibat force majeure dan diberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya dalam
waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya begitu juga saat berakhirnya force
majeure tersebut;
(3) Dalam hal force majeure telah berlangsung lebih dari 6 (enam) bulan, masing-masing Pihak
berhak memutuskan Perjanjian secara sepihak dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada
Pihak lainnya.

PASAL 12
KORESPONDENSI

(1) Semua surat menyurat dan pemberitahuan-pemberitahuan yang harus dikirim oleh masing-masing
Pihak kepada Pihak lainnya dalam Perjanjian ini, mengenai atau sehubungan dengan Perjanjian ini
akan dilakukan secara tertulis melalui korespondensi dengan alamat :

PIHAK PERTAMA : PT ADMINISTRASI MEDIKA

Alamat lengkap : Telkom STO Gambir, Gedung C, Jl Medan Merdeka
Selatan No.12, Jakartaz Pusat 10110
Untuk Perhatian : Novi Andriyani / GM Provider Account Management
No. Telepon : (021) 34831100
No. Faksimili : (021) 34830101

PIHAK KEDUA : PT ____

Alamat lengkap : ____
Untuk Perhatian : ____
Nomor Telepon : ____
E-mail : ____

Jika terjadi perubahan alamat yang tercantum dalam Perjanjian ini maka Pihak yang mengubah
alamat wajib memberitahukan secara tertulis perubahan alamat tersebut kepada Pihak lainnya dalam
jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah perubahan alamat tersebut. Jika perubahan alamat tersebut
tidak diberitahukan oleh Pihak yang bersangkutan maka surat menyurat atau pemberitahuan-
pemberitahuan dan atau permintaan berdasarkan Perjanjian ini dianggap telah diberikan dengan
semestinya dengan pengiriman surat atau pemberitahuan itu dengan pos tercatat, melalui ekspedisi
(kurir-kurir) yang ditujukan ke alamat tersebut di atas atau alamat terakhir yang diketahui atau
tercatat oleh masing-masing Pihak.
(2) Setiap pemberitahuan dan komunikasi ke alamat atau faksimili tersebut di atas, dianggap telah
diterima atau disampaikan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dibuktikan dengan tanda tangan penerima pada
buku pengantar surat atau ekspedisi atau tanda terima lain yang diterbitkan oleh pengirim.
b. Pada hari ke-5 (lima) apabila dikirim melalui pos tercatat yang dibuktikan dengan resi pengiriman
pos tercatat.
c. Pada hari yang sama apabila dikirim melalui faksimili dengan hasil diterima baik.

PASAL 13
ITIKAD BAIK

Masing-masing Pihak menjamin kepada lainnya bahwa pihaknya akan melaksanakan Perjanjian ini
dengan itikad baik dan secara jujur dan mematuhi semua prinsip-prinsip Good Corporate Governance
(GCG), dan atau Etika Bisnis. Tidak satupun ketentuan dan/atau penafsiran atas ketentuan dalam
Perjanjian ini atau ketidakjelasan dalam Perjanjian ini akan digunakan oleh satu Pihak lainnya, dan tidak
satupun ketentuan dalam Perjanjian ini dimaksudkan untuk memberikan keuntungan secara tidak wajar
kepada salah satu pihak.

PASAL 14
KERAHASIAAN

(1) Dalam melaksanakan Kerja sama sebagaimana dimaksud Perjanjian ini, Para Pihak serta
personilnya wajib untuk menjaga kerahasiaan data termasuk namun tidak terbatas pada informasi,
keterangan dan dokumen-dokumen penting lainnya yang diperoleh dalam rangka pelaksanaan
pekerjaan menurut Perjanjian ini, dalam waktu yang tidak terbatas;
(2) Para Pihak dan/atau personilnya tidak akan menggandakan dan/atau menyebarluaskan informasi
rahasia kepada pihak manapun juga dan dengan cara apapun juga, kecuali dengan persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari Pihak lainnya;
(3) Kewajiban dimaksud ayat (1) dan (2) Pasal ini, berlaku selama pelaksanaan Kerja sama menurut
Perjanjian ini dan setelah berakhirnya Perjanjian ini untuk waktu yang tidak terbatas, kecuali apabila
informasi, keterangan dan dokumen-dokumen dimaksud sudah dipublikasikan;
(4) Para Pihak sepakat bahwa seluruh informasi dan data terkait dengan rencana kerja sama ini, yang
diketahui ataupun dipertukarkan baik pada sebelum, selama dan sesudah pelaksanaan kerja sama ini
wajib diperlakukan sebagai rahasia dan tidak akan diberikan kepada pihak lain manapun dengan
alasan apapun juga, kecuali:
a. diperintahkan berdasarkan putusan pengadilan atau untuk kepentingan proses peradilan;
b. berdasarkan permintaan lembaga yang berwenang, termasuk tetapi tidak terbatas pada Badan
Pengawas Pasar Modal & LK, dan Bursa Efek Indonesia;
c. diberikan kepada grup masing-masing Pihak dengan kondisi bahwa pihak penerima
informasi tunduk pada ketentuan Pasal ini;
d. diberikan kepada konsultan dan/atau penasehat masing-masing Pihak sehubungan dengan
kerja sama ini;
e. informasi tersebut telah menjadi informasi publik;
f. ditentukan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

(5) Informasi rahasia sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini tetap wajib untuk dijaga oleh
Para Pihak sekalipun jangka waktu kerja sama ini telah berakhir.
 PASAL 15
PERUBAHAN DAN LAMPIRAN

(1) Setiap perubahan dan/atau penambahan terhadap Perjanjian ini dan Lampiran-lampirannya hanya
berlaku dan mengikat Para Pihak apabila dituangkan secara tertulis dan ditandatangani oleh wakil sah
dari masing-masing Pihak, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini;
(2) Dalam hal terjadi perubahan peraturan perundang-undangan dan/atau Para Pihak menyadari
adanya keharusan untuk melakukan perubahan terhadap sebagian atau seluruh ketentuan Perjanjian
ini, Para Pihak sepakat untuk membicarakannya guna menghasilkan perubahan yang disepakati
bersama.
(3) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diatur kemudian dalam
Addendum/Amendment/Side letter terhadap Perjanjian ini yang ditandatangani oleh Para Pihak dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan Perjanjian ini.
(4) Lampiran dari perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat seperti halnya pasal-pasal lain dalam
perjanjian ini.
(5) Apabila terdapat perbedaaan atau pertentangan dan/atau dalam pegaturan antara ketentuan dalam
perjanjian ini dengan ketentuan dalam lampiran, maka ketentuan yang berlaku adalah ketentuan
dalam perjanjian ini.

PASAL 16
PENUTUP

(1) Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini berlaku serta mengikat bagi Pihak-
Pihak yang menandatanganinya, pengganti-penggantinya dan mereka yang memperoleh keuntungan
daripadanya.

Demikian Perjanjian ini dibuat rangka 2 (dua) asli bermeterai cukup, masing-masing sama bunyinya dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh wakil sah masing-masing Pihak pada
Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun sebagaimana disebutkan pada bagian awal Perjanjian ini dan
untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT ADMINISTRASI MEDIKA PT ____

DWI SULISTIANI ___________

DIREKTUR UTAMA ………
Lampiran 1 - Standar Template Untuk Dashboard Monitoring (Dashboard Provider)
Lampiran 2 - Standar Template Untuk Layanan MyAdmedika
Lampiran 3 – Surat Penunjukan Kerjasama
Lampiran 4 – Rincian AdPass

AdPass adalah suatu aplikasi dimana metode pengiriman dan penerimaan data jaminan biaya perawatan
kesehatan elektronik yang biasanya diakses oleh provider menggunakan media terminal mesin EDC
menjadi media aplikasi berbasis web.

Kelebihan penggunaan aplikasi  AdPass :

1. Mudah dalam penggunaan atau pengoperasian aplikasi  AdPass;

2. Tidak perlu menginput kode terminal (dx) untuk diagnosa, bisa langsung menginput kode
diagnose atau nama diagnosa (ICD 10);
3. Dapat mencetak langsung formulir laporan medis awal sebagai kelengkapan dokumen pelayanan
kesehatan pasien rawat inap (efesiensi waktu penjaminan);
4. Dapat melihat transaksi harian atau reprint transkasi LOA (struk pendaftaran) dan LOC (struk
pengesahan) selama 30 hari;
5. Dapat digunakan disemua pc computer secara bersamaan (terkoneksi jaringan internet atau
bandwith 1mbps, max 6 PC);
6. Dapat menghemat biaya pulsa telephone;
7. Memiliki kolom remark (saat pendaftaran atau pengesahan rawat jalan) untuk pencatatan atau
keterangan penting terkait medis peserta atau pasien apabila diperlukan.

Infrastruktur dan dokumen yang diperlukan untuk aplikasi AdPass :

1. PC Komputer atau Laptop dan Printer;

2. Jaringan internet (1 mbps access recomended);
3. Alamat  email untuk pembuatan nama User - Password web aplikasi atau Adpass;
4. Kami mengharapkan Pihak Klinik atau Rumah Sakit  dapat menyiapkan PIC untuk proses
panduan aplikasi  sehingga metode Training To Trainer dapat ADMEDIKA lakukan.
Selanjutnya Trainer yang ditunjuk akan  meneruskan proses implementasi Adpass ini ke masing-
masing petugas di Klinik atau Rumah Sakit (transfer knowledge).
Lampiran 5 – Tarif Dan Penagihan

(1) Tarif pelayanan kesehatan yang berlaku bagi PIHAK PERTAMA adalah berdasarkan tarif yang
berlaku di PIHAK KEDUA dimana Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan dan berlaku pada saat
Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan;
(2) PIHAK KEDUA berhak melakukan perubahan atas tariff dengan terlebih dahulu memberitahukan
kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) Hari Kalender sebelum
ketentuan atas tarif baru diberlakukan;

PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Tata Cara Penagihan Pelayanan Kesehatan

a. Tagihan atas biaya pelayanan kesehatan dikirim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dilengkapi dokumen-dokumen sebagai berikut :
(1) Surat Penagihan dari PIHAK KEDUA;
(2) Surat Rujukan (jika ada);
(3) Formulir Klaim;
(4) LoA dan/atau LoC (Slip Pengesahan AdMedika);
(5) Kuitansi bermeterai cukup;
(6) Kuitansi selisih kelas (jika ada);
(7) Perincian Biaya Asli;
(8) Fotokopi Surat Jaminan;
(9) Resume Medis;
(10) Hasil Tes Diagnostik;
(11) Perincian Obat dan Harga;
b. Tagihan atas biaya pelayanan kesehatan dikirim oleh PIHAK KEDUA paling lambat 14 (Empat
Belas) hari kalender setelah tanggal pelayanan atau setelah tanggal Peserta meninggalkan Klinik,
diluar batas waktu tersebut biaya pelayanan kesehatan tidak dapat ditagihkan kepada PIHAK
PERTAMA dan/atau Peserta;
c. Dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah berkas tagihan diterima, PIHAK PERTAMA
berkewajiban untuk memeriksa kelengkapan dokumen sebagaimana disebutkan dalam Perjanjian
ini. Apabila ada berkas yang belum lengkap, PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk
memberitahukan kepada PIHAK KEDUA dan meminta berkas dimaksud.
d. Tagihan atas biaya pelayanan dikirimkan ke :

Untuk seluruh tagihan dapat dikirim ke :

PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir, Gedung C Lantai 3
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12, Jakarta Pusat 10110
Telp : 085103380020
Fax :021-34835489
UP :HRD

 AdMedika Layanan Full TPA (AdMedika as payor) : PO BOX 001_ADMEDIKA JKP

10000
 PT. Perusahaan Listrik Negara : PO BOX PLN_ADMEDIKA JKP 10000
 BNI Life Insurance : PO BOX BNI_ADMEDIKA JKP 10000
 PT. Asuransi Astra Buana : PO BOX AAB_ADMEDIKA JKP 10000
  Asuransi Jiwa Generali Indonesia : PO BOX GI_ADMEDIKA JKP 10000
 Payor Lainnya : Telkom STO Gambir Gedung C Jalan Medan Merdeka Selatan No 12
Jakarta Pusat 10110

Tata Cara Pembayaran Pelayanan Kesehatan

a. Pembayaran atas pelayanan kesehatan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA paling lambat 30
(tiga puluh) hari kalender setelah tagihan lengkap diterima oleh PIHAK PERTAMA ;
b. Pembayaran dilakukan dengan cara transfer/pemindahbukuan ke :
Nomor Rekening : ……
Nama Bank : ……
Atas Nama : ……
Lampiran 6 – Daftar Contoh Kartu Peserta Khusus Pihak Pertama :
(mengacu pada link dokumen yang ada pada PIHAK PERTAMA dan mengikuti ketentuan yang
telah ditetapkan https://mobile.admedika.co.id/edc/info_accepted_card.pdf )