MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.

DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama AI CAHYATI Umur 24 Tahun

NIK 3277034610980022 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Belum Kawin

Tanggal Lahir 6 Oktober 1998 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 1 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama ANGGI NURDIAWAN Umur 27 Tahun

NIK 3207321405950002 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIAMIS Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 14 Mei 1995 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 2 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama SHELY SUSILAWATI Umur 27 Tahun

NIK 3277014612950001 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 8 Desember 1995 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 3 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama JANUARITA HELMI NURZANAH Umur 27 Tahun

NIK 3277036201940005 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir BANDUNG Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 22 Januari 1995 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 4 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama ANJAR SUTISNA Umur 30 Tahun

NIK 3277032902920013 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 29 Februari 1992 Alamat JL KAMARUNG, RT 6 / RW 4

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 5 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama EGI ALDIAN Umur 30 Tahun

NIK 3277032210920001 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 22 Oktober 1992 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 6 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama CUCU NURHALIMAH Umur 30 Tahun

NIK 3277035503920008 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 15 Maret 1992 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 7 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama NENG UU SRI WIDIANTI Umur 33 Tahun

NIK 3277034403890010 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 4 Maret 1989 Alamat JL KAMARUNG ATAS, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 8 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama ADE RAHMAT Umur 34 Tahun

NIK 3277030906880021 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 9 Juni 1988 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 9 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama SUSI Umur 34 Tahun

NIK 3277035411880008 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 14 November 1988 Alamat JL KAMARUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 10 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama ATI QOTUL MARDIAH Umur 35 Tahun

NIK 3277034103870023 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 1 Maret 1987 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 11 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama YAYU YULIA Umur 37 Tahun

NIK 3277035312850010 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 13 Desember 1985 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 12 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama ENOK LELA Umur 37 Tahun

NIK 3277034301860001 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 3 Januari 1986 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 13 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama AI YULIANTI Umur 38 Tahun

NIK 3277034404840027 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 4 April 1984 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 14 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama AAN RAHMAWATI Umur 38 Tahun

NIK 3277035502830013 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir BANDUNG Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 15 Februari 1984 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 15 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama HERI HERMAWAN Umur 40 Tahun

NIK 3277030309820015 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir BANDUNG Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 3 September 1982 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 16 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama AGUNG GUMILAR Umur 40 Tahun

NIK 3277031103820023 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 11 Maret 1982 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 17 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama TORI HANSAN Umur 40 Tahun

NIK 3277030303820010 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir BANDUNG Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 3 Maret 1982 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 18 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama PIPIH CAHYANI Umur 40 Tahun

NIK 3277034504820001 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 5 April 1982 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 19 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama ROHAENI Umur 40 Tahun

NIK 3277036011820017 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 20 November 1982 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 20 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama GUTOMO Umur 42 Tahun

NIK 3277032806800005 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir SRAGEN Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 26 Mei 1980 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 21 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama RANI NURAENI Umur 42 Tahun

NIK 3277034402800001 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir BANDUNG Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 4 Februari 1980 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 22 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama HERNA HERA HERAWATI Umur 42 Tahun

NIK 3277034509800002 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 5 September 1980 Alamat JL KAMARUNG ATAS, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 23 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama IIS NAWANGSIH Umur 43 Tahun

NIK 3277034202790022 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 2 Februari 1979 Alamat JL KAMARUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 24 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama KARTINI Umur 43 Tahun

NIK 3277034904790005 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 9 April 1979 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 25 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama KOMARUDIN Umur 44 Tahun

NIK 3277030304780017 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 3 April 1978 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 26 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama TATANG SUHENDI Umur 45 Tahun

NIK 3277032306770009 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 23 Juni 1977 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 27 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama NENI SURYANI Umur 45 Tahun

NIK 3277035403770010 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir BANDUNG Status Perkawinan Pernah Kawin

Tanggal Lahir 14 Maret 1977 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 28 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama DADAN KUSTIAWAN Umur 46 Tahun

NIK 3277032702760001 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 27 Februari 1976 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 29 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama CECEP MULYANA Umur 46 Tahun

NIK 3277031611760006 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 16 November 1976 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 30 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama KUSDIANA SUNARYA Umur 47 Tahun

NIK 3277031401760011 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 14 Januari 1976 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 31 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama NANI SURYANI Umur 47 Tahun

NIK 3277035410750007 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir SUMEDANG Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 14 Oktober 1975 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 32 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama JAJANG SUHANA Umur 48 Tahun

NIK 3277032106740012 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 21 Juni 1974 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 33 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama RUKMANA Umur 49 Tahun

NIK 3277031508730001 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 15 Agustus 1973 Alamat JL KAMARUNG ATAS, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 34 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama AJI ROHANA Umur 49 Tahun

NIK 3277030606730010 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 6 Juni 1973 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 35 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama ASEP TARYANA Umur 49 Tahun

NIK 3277031111730021 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 11 November 1973 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 36 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama BASRI SETIAWAN Umur 51 Tahun

NIK 3277031208710016 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 12 Agustus 1971 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 37 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama YATI Umur 52 Tahun

NIK 3277034107700002 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 1 Juli 1970 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 38 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama WIARSIH Umur 52 Tahun

NIK 3277035005700002 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 10 Mei 1970 Alamat JL KAMARUNG ATAS, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 39 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama YANI ROHANI Umur 52 Tahun

NIK 3277035506700015 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 15 Juni 1970 Alamat JL KAMARUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 40 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama ENOK Umur 55 Tahun

NIK 3277034806670016 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Pernah Kawin

Tanggal Lahir 8 Juni 1967 Alamat JL KAMARUNG ATAS, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 41 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama KOKOM KOMALAWATI Umur 57 Tahun

NIK 3277036005640002 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 20 Mei 1965 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 42 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama ARISNO Umur 58 Tahun

NIK 3277032010640003 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CILACAP Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 20 Oktober 1964 Alamat JL CIAWITALI, RT 3 / RW 10

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 43 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama UKA Umur 61 Tahun

NIK 3277031111610001 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 11 November 1961 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 44 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama PEI Umur 65 Tahun

NIK 3277030803570001 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Pernah Kawin

Tanggal Lahir 8 Maret 1957 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 45 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama UUM Umur 68 Tahun

NIK 3277035106540005 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Pernah Kawin

Tanggal Lahir 11 Juni 1954 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 46 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama CUMALIAH Umur 69 Tahun

NIK 3277035709530007 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 17 September 1953 Alamat JL KAMARUNG ATAS, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 47 dari 48
 MODEL LK.VERFAK.PENDUKUNG.DPD-PPS

LEMBAR KERJA VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA BAKAL CALON ANGGOTA DPD: TANGGAL PENYERAHAN DUKUNGAN:

WAWAN 28 Desember 2022 11:00:00

WILAYAH SEBARAN DUKUNGAN

Kabupaten/Kota KOTA CIMAHI

Kecamatan CIMAHI UTARA

Kelurahan/Desa CITEUREUP

DATA PENDUKUNG

Nama TARMILAH Umur 75 Tahun

NIK 3277035205470007 Pekerjaan SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA

Tempat Lahir CIMAHI Status Perkawinan Sudah Kawin

Tanggal Lahir 12 Mei 1947 Alamat KP NYALINDUNG, RT 2 / RW 5

HASIL VERIFIKASI PENDUKUNG

Dapat ditemui di ..............................................................

Dapat ditemui dengan menggunakan panggilan video
Status Kehadiran
Menggunakan rekaman video
Tidak dapat ditemui, didukung dengan keterangan saksi

NIK sesuai
Foto KTP sesuai
KTP NIK tidak sesuai
Foto KTP tidak sesuai
Tidak menunjukkan KTP

Status pekerjaan tidak memenuhi syarat yaitu ..............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................................. atau sebelum/sesudah*)
penyerahan dukungan minimal Pemilih bakal calon Anggota DPD
Hasil Verifikasi
Menyatakan mendukung bakal calon
Menyatakan tidak mendukung bakal calon
Lainnya: ..............................................................

Keterangan

Tanggal Verifikasi

BAKAL CALON DAN PENDUKUNG

Tim Bakal Calon, Masyarakat yang diverifikasi,

(..............................................................) (..............................................................)

VERIFIKATOR

VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL VERIFIKATOR FAKTUAL

(..............................................................) (..............................................................) (..............................................................)

DISAKSIKAN OLEH

SAKSI,
BAWASLU,
Nama
NIK
Alamat
Hubungan
(.................................) Tanda Tangan

Sampel ke 48 dari 48