FORMULIR PENDAFTARAN

PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD) Foto berwarna

3 x 4 cm
PAC GP ANSOR KEC. TAMAN

NAMA LENGKAP :

TEMPAT, TANGGAL :
LAHIR

JABATAN DI GP ANSOR :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

STATUS : Lajang/Menikah/Duda *) Jumlah Anak :

NO HP :

E-MAIL :

ALAMAT :

........................., ..................................2023
Yang membuat pernyataan,

.................................................

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : .............................................................................................
TEMPAT TGL LAHIR : .............................................................................................
UTUSAN : .............................................................................................

Menyatakan bersedia dengan sepenuh hati untuk :

1. Mengikuti seluruh kegiatan dan menjadi peserta aktif pada Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD)
PAC GP Ansor Kecamatan Taman Tahun 2023.
2. Mentaati aturan telah yang ditetapkan dalam PKD PAC GP Ansor Kecamatan Taman
3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menerima
konsekuensi jika melanggar surat kesediaan ini.

........................., ..................................2023
Yang membuat pernyataan,

.................................................
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu