BUKU TAMU

TP PKK DESA TIRTA JAYA

BULAN :

NO Hari/TanggaL NAMA JABATAN ASAL/ALAMAT MaKsud dan Tujuan Kunjungan Tanda Tangan

MENGETAHUI, TIRTA JAYA,..........................20

KETUA TP PKK DESA KETUA POKJA IV
……………………………………… ………………………………………..
 BUKU INVENTARIS

TANGGAL
PENERIMAAN/PEMBELIAN TEMPAT
NO NAMA BARANG ASAL BARANG JUMLAH PENYIMPANAN KONDISI BARANG KETERANGAN
BARANG

……………………………………………20
 BUKU AGENDA SURAT MASUK/KELUAR

SURAT MASUK SURAT KELUAR

TANGGAL
DITERUSKAN NOMOR DAN TANGGAL
NO TERIMA NOMOR SURAT ASAL SURAT PERIHAL LAMPIRAN KEPADA NO KODE SURAT KEPADA
SURAT SURAT
SURAT
PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN
 BUKU KEGIATAN
TP PKK DESA TIRTA JAYA

KEGIATAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TP. PKK

DESA KAB
KEC PROV

JENIS TEMPAT TGL/TH.

NO NAMA JABATAN KELAMIN LAHIR LAHIR UMUR STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TP.PKBK. DFTR ANGGOTA TP.PKK DAN KADER DAN KADER

DESA KAB
KEC PROV
KEDUDUKAN DAN FUNGSI
NOMOR
REGISTRASI JENIS DALAM TGL/TH
NO NAMA KELAMIN KADER KADER LAHIR/UMUR STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
TP.PKK KEANGGOTAAN UMUM KHUSUS
TP.PKK
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA TIRTA
JAYA
TAHUN :

POKJA IV
Jumlah Kader KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN
JUMLAH RUMAH JUMLAH KK YANG JUM
POSYANDU YG MEMILIKI MENGGUNAAN AIR AKSEP
LANSIA

BEROBAT
JUMLAH YG MEMILIKI KARTU

TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

Penyuluhan NarKoba

JUMLAH PUS
Posyandu

Nama Dusun/

TERINTEGRASI

JUMLAH

JUMLAH
Kesling
NO

PHBS

WUS
LAIN-LAIN
LingKungan

MCK
Gizi

JML ANGGOTA
KB

JAMBAN
JUMLAH

SUMUR
PDAM
SPAL
JML KLP
L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 16 17 18 19 20 21 22 23
5

1 DUSUN I

2 DUSUN II

3 DUSUN III
JUMLAH

KETUA TP. PKK

 DESA TIRTA JAYA

………………………………………….
 26

KETERANGAN
25

JUMLAH YANG MEMILIKI TABUNGAN KELUARGA

24
SEHAT

TOR KB

P
LAH
JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL
NAMA POSYANDU
DESA
KECAMATAN
TAHUN

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
0 - 12 BULAN 1 - 5 TAHUN MEDIS DAN
NO BULAN KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL KET
WUS MENYUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL UI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH

KETUA TP. PKK

DESA TIRTA
JAYA
………………………………………….
 DATA KEGIATAN POSYANDU
DESA
KECAMATAN
TAHUN

JUMLAH AKSEPTOR PENIMBANGAN BALITA

JUMLAH IBU MENYUSUI

JUMLAH IBU HAMIL K1

FE TAB ( TABLET BESI)

PENIMBANGAN BALITA

PERIKSA
JUMLAH
NO BULAN

DI
BALITA (S) JUMLAH

KONDOM

IMPLANT
JUMLAH JML YG JML

SUNTIK
YANG

MOW
JML YANG

LAIN-
MOP

LAIN
IUD
YANG MENDAPA MEN

PIL
DITIMBANG NAIK (N)
MEMILIKI (D) T VIT A P

L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KETUA TP. PKK

DESA TIRTA
JAYA

………………………………………….
 IMUNISASI
TT IBU
HAMIL

YG
DPT
MT

P I II

26 27 28
 JUMLAH YANG DI IMUNISASI BALITA YANG
ME

DPT POLIO HEPATITIS B

BCG CAMPAK JUMLAH
I II III I II III IV I II III

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
NDERITA DIARE

YANG
MENDAPAT KET
ORALIT

L P
55 56 57