Anda di halaman 1dari 5

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Anggota Kelompok Tani (Sebagaimana Tabel Penebusan) Selanjutnya


Disebut sebagai Pemberi Kuasa
Bersama dengan surat ini memberikan kuasa kepada

Nama : ..................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No. KTP : ..................................................................
No. HP : ..................................................................
Nama Kelompok Tani : ..................................................................
Jabatan Kelompok Tani : ..................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa
Selaku ............................................... agar dapat melakukan penebusan pupuk bersubsidi
Di Kios ............................................... dengan rincian sebagai berikut :
JUMLAH PENEBUSAN (Kg)
NO NAMA PETANI NIK KOMODITAS ALASAN TANDA TANGAN
UREA NPK NPK FORMULA
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun serta dapat digunakan sebagai mana mestinya.

.......................,...............................
A.n Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai

( ............................................. ) ( ............................................. )
Mengetahui,
Aparat Pemerintah Daerah
Setempat (Kades/Lurah/Pejabat
Terkait yang berwenang)
( .............................................................. )

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Anggota Kelompok Tani (Sebagaimana Tabel Penebusan) Selanjutnya


Disebut sebagai Pemberi Kuasa
Bersama dengan surat ini memberikan kuasa kepada

Nama : ..................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No. KTP : ..................................................................
No. HP : ..................................................................
Nama Kelompok Tani : ..................................................................
Jabatan Kelompok Tani : ..................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa
Selaku ............................................... agar dapat melakukan penebusan pupuk bersubsidi
Di Kios ............................................... dengan rincian sebagai berikut :
JUMLAH PENEBUSAN (Kg)
NO NAMA PETANI NIK KOMODITAS ALASAN TANDA TANGAN
UREA NPK NPK FORMULA
JUMLAH PENEBUSAN (Kg)
NO NAMA PETANI NIK KOMODITAS ALASAN TANDA TANGAN
UREA NPK NPK FORMULA
JUMLAH PENEBUSAN (Kg)
NO NAMA PETANI NIK KOMODITAS ALASAN TANDA TANGAN
UREA NPK NPK FORMULA

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun serta dapat digunakan sebagai mana mestinya.

.......................,...............................
A.n Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai

( ............................................. ) ( ............................................. )
Mengetahui,
Aparat Pemerintah Daerah
Setempat (Kades/Lurah/Pejabat
Terkait yang berwenang)
( .............................................................. )

Anda mungkin juga menyukai