SURAT KUASA (Poktan)
SURAT KUASA (Poktan)
Nama : ..................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No. KTP : ..................................................................
No. HP : ..................................................................
Nama Kelompok Tani : ..................................................................
Jabatan Kelompok Tani : ..................................................................
Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa
Selaku ............................................... agar dapat melakukan penebusan pupuk bersubsidi
Di Kios ............................................... dengan rincian sebagai berikut :
JUMLAH PENEBUSAN (Kg)
NO NAMA PETANI NIK KOMODITAS ALASAN TANDA TANGAN
UREA NPK NPK FORMULA
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun serta dapat digunakan sebagai mana mestinya.
.......................,...............................
A.n Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Materai
( ............................................. ) ( ............................................. )
Mengetahui,
Aparat Pemerintah Daerah
Setempat (Kades/Lurah/Pejabat
Terkait yang berwenang)
( .............................................................. )
SURAT KUASA
Nama : ..................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No. KTP : ..................................................................
No. HP : ..................................................................
Nama Kelompok Tani : ..................................................................
Jabatan Kelompok Tani : ..................................................................
Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa
Selaku ............................................... agar dapat melakukan penebusan pupuk bersubsidi
Di Kios ............................................... dengan rincian sebagai berikut :
JUMLAH PENEBUSAN (Kg)
NO NAMA PETANI NIK KOMODITAS ALASAN TANDA TANGAN
UREA NPK NPK FORMULA
JUMLAH PENEBUSAN (Kg)
NO NAMA PETANI NIK KOMODITAS ALASAN TANDA TANGAN
UREA NPK NPK FORMULA
JUMLAH PENEBUSAN (Kg)
NO NAMA PETANI NIK KOMODITAS ALASAN TANDA TANGAN
UREA NPK NPK FORMULA
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun serta dapat digunakan sebagai mana mestinya.
.......................,...............................
A.n Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Materai
( ............................................. ) ( ............................................. )
Mengetahui,
Aparat Pemerintah Daerah
Setempat (Kades/Lurah/Pejabat
Terkait yang berwenang)
( .............................................................. )