SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Anggota Kelompok Tani (Sebagaimana Tabel Penebusan)

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Bersama dengan surat ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. HP :
Nama Kelompok Tani :
Jabatan Kelompok Tani :

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima
Kuasa selaku Anggota Kelompok (status hubungan)......................... agar
dapat melakuan penebusan pupuk bersubsidi di Kios Gapoktan
Tumilalang dengan rincian sebagaimana berikut:

Jumlah Penebusan (Kg)

NPK Tanda
No Nama Petani NIK Komoditas Formul Alasan
Urea NPK Tangan
a
Khusus
1
2
3
dst

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun serta dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Bontomakkio, / /2024
A.n Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Materai

(....................................)
(...................................)

Mengetahui
Kepala Desa Pa’bundukang

(Baharuddin Rewa)