SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Anggota Kelompok Tani
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Bersama dengan surat ini memberikan surat kuasa kepada :

Nama :…………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir :…………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………..
No. KTP :…………………………………………………………..
No. Hp :…………………………………………………………..
Nama Kelompok Tani :…………………………………………………………..
Jabatan Kelompok Tani :…………………………………………………………..

Selanjutnya di sebut Penerima Kuasa.

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa
selaku ………………………….( Status Hubungan ) …………………………… agar dapat melakukan
penebusan pupuk bersubsidi di Kios ………………………………… dengan rincian
sebagaimana berikut :

Jumlah
Tanda
No Nama Partai NIK Komoditas Penebusan (Kg) Alasan
Tangan
Urea NPK