Anda di halaman 1dari 6

DINAS KEHATAN KABUPATEN TAKALAR

UPT. PUSKESMAS GALESONG

REKAPITULASI PELAYANAN IBU NIFAS


TAHUN 20
NAMA BIDAN :
NIP :
UNIT PELAYANAN :

TGL/BULAN NAMA IBU UMUR ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN


NO PELAYANAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

MENGETAHUI BIDAN PELAKSANA


BIDAN KOORDINATOR
UPT.PUSKESMAS GALESONG

( ) ( )
DINAS KEHATAN KABUPATEN TAKALAR
UPT. PUSKESMAS GALESONG

REKAPITULASI PELAYANAN IBU NIFAS


TAHUN 20
NAMA BIDAN :
NIP :
UNIT PELAYANAN :

TGL/BULAN
NAMA IBU UMUR ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN
NO PELAYANAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

MENGETAHUI BIDAN PELAKSANA


BIDAN KOORDINATOR
UPT.PUSKESMAS GALESONG

( ) ( )
DINAS KEHATAN KABUPATEN TAKALAR
UPT. PUSKESMAS GALESONG

REKAPITULASI PELAYANAN IBU NIFAS


TAHUN 20
NAMA BIDAN :
NIP :
UNIT PELAYANAN :

TGL/BULAN NAMA IBU UMUR ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN


NO PELAYANAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

MENGETAHUI BIDAN PELAKSANA


BIDAN KOORDINATOR
UPT.PUSKESMAS GALESONG

( ) ( )
DINAS KEHATAN KABUPATEN TAKALAR
UPT. PUSKESMAS GALESONG

REKAPITULASI PELAYANAN IBU NIFAS


TAHUN 20
NAMA BIDAN :
NIP :
UNIT PELAYANAN :

TGL/BULAN
NAMA IBU UMUR ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN
NO PELAYANAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

MENGETAHUI BIDAN PELAKSANA


BIDAN KOORDINATOR
UPT.PUSKESMAS GALESONG

( ) ( )
DINAS KEHATAN KABUPATEN TAKALAR
UPT. PUSKESMAS GALESONG

REKAPITULASI PELAYANAN IBU NIFAS


TAHUN 20
NAMA BIDAN :
NIP :
UNIT PELAYANAN :

TGL/BULAN NAMA IBU UMUR ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN


NO PELAYANAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

MENGETAHUI BIDAN PELAKSANA


BIDAN KOORDINATOR
UPT.PUSKESMAS GALESONG

( ) ( )
DINAS KEHATAN KABUPATEN TAKALAR
UPT. PUSKESMAS GALESONG

REKAPITULASI PELAYANAN IBU NIFAS


TAHUN 20
NAMA BIDAN :
NIP :
UNIT PELAYANAN :

TGL/BULAN
NAMA IBU UMUR ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN
NO PELAYANAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

MENGETAHUI BIDAN PELAKSANA


BIDAN KOORDINATOR
UPT.PUSKESMAS GALESONG

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai