PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
RAMADAN TARUNA UTAMA, SH
DAERAH KERJA : KABUPATEN SIDOARJO
SK. Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor : 9-X. A- 2002
Tanggal 17-11-2002
Jl. Raya Ponokawan nomor 86-92, Krian, Sidoarjo, Jawa Timur, Telp. 0157
998765 / 1122334 Fax. 0157 998765

AKTA HIBAH
No : 99/2023

Lembar Pertama/Kedua

Pada hari ini, Rabu tanggal 24 ( dua puluh empat

)
bulan Mei tahun 2023 ( dua ribu dua puluh tiga
)
hadir dihadapan Saya RAMADAN TARUNA UTAMA, SH
yang berdasarkan Surat Keputusan KEPALA BADAN PERTANAHAN
NASIONAL

tanggal 17-11-2002 nomor 9-X.A-2002

diangkat/ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang
selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan
Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah,
dengan daerah kerja Kabupaten Sidoarjo dan berkantor
di Jalan Raya Ponokawan No. 86-92, Krian - Sidoarjo
dengan dihadiri oleh saksi-saksi
yang Saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini: --------
1. TUAN ANUNG
Akta Hibah Halaman 1 dari 7 Halaman Akta Hibah Halaman 2 dari 7 Halaman

Agus Wahyu Lambang Prabowo, SH Agus Wahyu Lambang Prabowo, SH

Daerah Kerja Kota Madiun Daerah Kerja Kota Madiun
sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan,
maka sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan
oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini
ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua,
para saksi dan Saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1
(satu) rangkap lembar pertama disimpan di kantor Saya, dan 1
(satu) rangkap lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten/Kota
untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta
ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Persetujuan .

Saksi Saksi

Pejabat Pembuat Akta Tanah

 .

Akta Hibah Halaman 7 dari 7 Halaman Akta Hibah Halaman 6 dari 7 Halaman

Agus Wahyu Lambang Prabowo, SH Agus Wahyu Lambang Prabowo, SH

Daerah Kerja Kota Madiun Daerah Kerja Kota Madiun
Para penghadap dikenal oleh Saya/Penghadap
Saya kenal dan
yang lain diperkenalkan olehnya kepada Saya / Para penghadap
diperkenalkan kepada saya oleh saksi pengenal yang akan
disebutkan pada akhir akta ini. ----------------------------------------------
Pihak Pertama menerangkan dengan ini mengihahkan kepada Pihak
Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah
--------------------------------- Pasal ------------------------------------- dari Pihak Pertama yaitu : ----------------------------------------------------
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya  Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai: - - - -
memilih tempat kediaman hukum yang umum dan tidak Nomor atas sebidang tanah sebagaimana
berubah pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar Situasi tanggal
Nomor seluas m2 (
meter persegi)
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB) :
---------------------------------- Pasal --------------------------------------
dan Nomor Surat Pemberitahuan Pajak
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek
peralihan hak ini dibayar oleh
Pajak (NOP)

Akhirnya hadir juga dihadapan Saya, dengan dihadiri oleh saksi-

 Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai:
saksi yang sama dan disebutkan pada akhir akta ini: ------------------- atas sebagian tanah Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna
Bangunan/Hak Pakai Nomor :
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB)
dan Nomor Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek
Pajak (NOP):
yaitu seluas m2 (

yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan diatas meter persegi),
dengan batas-batas: --------------------------------------------------------
dan menyetujui hibah dalam akta ini. --------------------------------------

Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan: ---------------

sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur/Peta Bidang pada
tanggal Nomor
yang terlampir pada akta ini, dengan Nomor Identifikasi Bidang
 Tanah (NIB) : Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini
disebut "Obyek Hibah".
Akta Hibah Halaman 3 dari 7 Halaman
-------------------------------------------------------
Agus Wahyu Lambang Prabowo, SH
Daerah Kerja Kota Madiun
 Hak Milik atas sebidang tanah: ------------------------------------------
Akta Hibah Halaman 4 dari 7 Halaman
Persil Nomor Blok Kohir Nomor
seluas m2 ( Agus Wahyu Lambang Prabowo, SH
Daerah Kerja Kota Madiun
meter persegi), Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa penghibahan
dengan batas-batas : ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut : ------------------
-------------------------------------- Pasal 1 ----------------------------------
Mulai hari ini obyek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah
menjadi milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan
sebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang tanggal yang didapat dari, dan segala kerugian/beban atas objek hibah
Nomor yang dilampirkan pada akta ini, tersebut di atas menjadi hak dan beban Pihak Kedua. ----------------
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah NIB): --------------------------------------- Pasal 2 ---------------------------------
dan Nomor Surat Pemberitahuan Pajak Obyek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Obyek keadaannya sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak
Pajak (NOP) : Kedua dengan ini menyatakan tidak akan mengadakan segala
tuntutan mengenai kerusakan dan/atau cacat yang tampak
dan/atau tidak tampak. ---------------------------------------------------
berdasarkan alat-alat bukti berupa: ------------------------------------- ---------------------------------------- Pasal 3 -------------------------------
Mengenai hibah ini telah diperoleh izin pemindahan hak dari

tanggal Nomor
 Hak Milik Atas Satuan Rumah Susun: ----------------------------------- ---------------------------------------- Pasal 4 -----------------------------
Nomor Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini
kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum
 terletak di: -------------------------------------------------------------------- penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan
- Provinsi : yang berlaku sebagaimana tercantum dalam pernyataannya
- Kabupaten/Kota : tanggal.
- Kecamatan : ----------------------------------------- Pasal -------------------------------
- Desa/Kelurahan : Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang
- Jalan : menjadi obyek hibah dalam akta ini dengan hasil
Hibah ini meliputi pula: ----------------------------------------------------- pengukuran oleh Instansi Badan Pertanahan Nasional, maka
para pihak akan menerima hasil pengukuran instansi Badan
Pertanahan Nasional tersebut.

------------------------------------------- Pasal ----------------------------

Akta Hibah Halaman 5 dari 7 Halaman

Agus Wahyu Lambang Prabowo, SH

Daerah Kerja Kota Madiun