SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : .....................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ......................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................
NIK : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Nomor HP : ......................................................................................................................
Dalam hal ini Selaku Pemohon dan Pemberi Kuasa selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : .....................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ......................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................
NIK : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Nomor HP : ......................................................................................................................
Dalam hal ini Selaku Penerima Kuasa selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bersama ini Pihak Pertama memberi Kuasa Kepada Pihak Kedua untuk melakukan :
1. Pendaftaran Peralihan Hak / Pengukuran hak / Pemecahan hak / Penggabungan hak / Ukur
Ulang dan Ganti Blanko Sertipikat / Ganti Nama / Ganti Data Kelahiran / Pengembalian Batas /
Roya / SKPT *).
2. Pengembalian Sertipikat.

Atas sebidang tanah Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai Nomor ....................... terletak di
Desa/ Kelurahan ............................................. Kecamatan ............................................. Kabupaten Wonogiri
atas nama ......................................................... di Kantor Pertanahan Kabupaten Wonogiri.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Wonogiri, Tgl ...........................

Yang Menerima Kuasa Yang memberi Kuasa
Pihak Kedua Pihak Pertama

SUNARNI

Mengetahui
Kepala Desa/Lirah/Camat/Notaris *) : ..............................

NOOR SAPTANTI, SH., MH

Keterangan :
- Surat Kuasa Asli bermeterai Cukup untuk Melakukan Pendaftaran
- Sedangkan Fotokopynya dilegalisir pejabat berwenang utk pengembalian sertipikat
- Surat Kuasa ini harus dilampiri Fotokopy KTP Pemberi dan Penerima Kuasa rangkap 1 (satu)
- *) Coret Kalimat yang tidak sesuai
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : Supriyatno
Tempat / Tgl Lahir : Wonogiri, 07 Januari 1960
Pekerjaan : Pedagang
NIK : 3311090701600001
Alamat : Ngadijoyo RT 002/ RW 001, Parangjoro, Grogol, Sukoharjo
Nomor HP :
Dalam hal ini Selaku Pemohon dan Pemberi Kuasa selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Sunarni
Tempat / Tgl Lahir : Wonogiri, 17 Agustus 1969
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3312135708690001
Alamat : Pondok Kulon RT 003/ RW 004, Pondok, Ngadirojo, Wonogiri
Nomor HP : ......................................................................................................................
Dalam hal ini Selaku Penerima Kuasa selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bersama ini Pihak Pertama memberi Kuasa Kepada Pihak Kedua untuk melakukan :
1. Pendaftaran Peralihan Hak / Pengukuran hak / Pemecahan hak / Penggabungan hak / Ukur
Ulang dan Ganti Blanko Sertipikat / Ganti Nama / Ganti Data Kelahiran / Pengembalian Batas /
Roya / SKPT *).
2. Pengembalian Sertipikat.

Atas sebidang tanah Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai Nomor 813terletak di Desa/
Keluraha n Gedong Kecamatan Ngadirojo Kabupaten
Wonogiri atas namYatno Bin Kartodikromoantor Pertanahan Kabupaten Wonogiri.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Wonogiri, Tgl ...........................

Yang Menerima Kuasa Yang memberi Kuasa
Pihak Kedua Pihak Pertama

SUNARNI SUPRIYATNO

Mengetahui
Kepala Desa/L
irah/Camat/Notaris *) : WONOGIRI

Dr. NOOR SAPTANTI, SH., MH

Keterangan :
- Surat Kuasa Asli bermeterai Cukup untuk Melakukan Pendaftaran
- Sedangkan Fotokopynya dilegalisir pejabat berwenang utk pengembalian sertipikat
- Surat Kuasa ini harus dilampiri Fotokopy KTP Pemberi dan Penerima Kuasa rangkap 1 (satu)
- *) Coret Kalimat yang tidak sesuai