PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN SUKABUMI

PAS FOTO
(4x6) WAKTU PENDAFTARAN MULAI
FORMULIR PENDAFTARAN
TANGGAL 7 februari sd
6 MARET 2022 BEASISWA BUPATI SUKABUMI TAHUN 2022
TANGGAL: NOMOR PENDAFTARAN
KECAMATAN : NOMOR URUT:

NAMA : PILIHAN JURUSAN ILMU HUKUM (SH)

NIK : PGSD (S.Pd)

TEMPAT, TGL. LAHIR : MANAJEMEN (SM)

UMUR : AKUNTANSI (S.Ak)

ASAL SEKOLAH : DESAIN KOMUNIKASI VISUAL (S.Ds)

NISN : TEKNIK SIPIL (ST)

NPSN : TEKNIK INFORMATIKA (S.Kom)

KECAMATAN : SISTEM INFORMASI (S.Kom)

ALAMAT : TEKNIK MESIN (ST)

TEKNIK ELEKTRO (ST)

NO. HP :

EMAIL :

NAMA AYAH KANDUNG : NAMA IBU KANDUNG :

PEKERJAAN : PEKERJAAN :

PENGHASILAN AYAH : PENGHASILAN IBU :

BERKAS YANG HARUS DILAMPIRKAN: Dengan ditandatanganinya formulir ini saya menyatakan bahwa semua data yang
saya berikan adalah benar.
1. Photo Copy KTP dan KK;
2. Photo Copy Raport kelas 1,2,3;
3. Photo Copy Ijazah (Untuk Lulusan Tahun 2021)
4. Sertifikat Prestasi (Jika ada) (Nama dan Tandatangan Pendaftar)
✂

Potong lembar ini setelah dibubuhi stempel kecamatan dan berikan ke pendaftar sebagai bukti pendaftaran

BUKTI PENDAFTARAN BEASISWA BUPATI SUKABUMI TAHUN 2022

Nama Pendaftar : Berkas pendaftaran yang bersangkutan telah diterima pada tanggal
…………………………… 2022.
Kecamatan :

No. Urut :
Petugas Penerima: (Nama dan Stempel Kecamatan)