PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA Form.

PJB
LAPORAN HARIAN PETUGAS PEMERIKSA JENTIK
KECAMATAN : RT: 01 RW: 01
KELURAHAN/DESA : SOKO SIKLUS : I/II/III/IV
TANGGAL :
NO NAMA JENTIK (+) JUML. TEMPAT PENAMP. AIR KETERANGAN

KK/SEKOLAH/RS/PUSKESMAS
DIPERIKSA JENTIK (+) JENTIK(-)

1 GUNIK SUTOMO

2 BASORI

3 SISWANTO

4 SUMALI

5 LATINAH

6 YATI

7 BAGIAR

8 SARJI

9 SULADI

10 YANTO

11 KARDI

12 DIDIK

13 KUSNAN

14 SUMADI

15 AHADI

16 PANIRAN

17 ANDIKA

18 SRIIN

19 SLAMET

20 SUGIK

21 AWITO

22 KARMUJI

23 SUYOTO

24 TUKAJI

25 SUYANTO

Mengetahui, .........................,....................20...
Petugas Pemeriksa Jentik

(..................................................)
 PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA Form.PJB
LAPORAN HARIAN PETUGAS PEMERIKSA JENTIK
KECAMATAN : RT: 01 RW: 01
KELURAHAN/DESA : SOKO SIKLUS : I/II/III/IV
TANGGAL :
NO NAMA JENTIK (+) JUML. TEMPAT PENAMP. AIR KETERANGAN
KK/SEKOLAH/RS/PUSKESMAS DIPERIKSA JENTIK (+) JENTIK(-)
1 GIANTO
2 TAMAN
3 SUMARI
4 DONI
5 SLAMET
6 AGUS
7 LAMIDI
8 BANDI
9 KARMUJI
10 SITAR
11 SRIKAH
12 MONAH
13 BARNO
14 MIJI
15 DAMPRI
16 MURTI
17 KUSNAN
18 SEMI
19 KUSDI
20 SUYONO
21 PUJIANTO
22 BASMAN
23 TRIMO
24 PRAMUDIONO
25 PONIDI

Mengetahui, .........................,....................20...
Petugas Pemeriksa Jentik

(..................................................)
 PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA Form.PJB
LAPORAN HARIAN PETUGAS PEMERIKSA JENTIK
KECAMATAN : RT: RW:
KELURAHAN/DESA : SIKLUS : I/II/III/IV
TANGGAL :
NO NAMA JENTIK (+) JUML. TEMPAT PENAMP. AIR KETERANGAN

KK/SEKOLAH/RS/PUSKESMAS
DIPERIKSA JENTIK (+) JENTIK(-)

1 MUKARI

2 DASAR

3 SAMSI

4 WAGI

5 KARNI

6 IMPRON

7 SUKOYO

8 SUPARI

9 JUKI

10 EKO

11 JAMINGAN

12 SUMARTONO

13 PARLAN

14 WOKO

15 BARLAH

16 YADI

17 PAERAH

18 JAENAL

19 WATI

20 ARIP

21 SUTRIS

22 TAMIKAN

23 JOKO

24 PURNOMO

25 SUKADI

Mengetahui, .........................,....................20...
Petugas Pemeriksa Jentik

(..................................................)
 PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA Form.PJB
LAPORAN HARIAN PETUGAS PEMERIKSA JENTIK
KECAMATAN : RT: 02 RW: 01
KELURAHAN/DESA : SOKO SIKLUS : I/II/III/IV
TANGGAL :
NO NAMA JENTIK (+) JUML. TEMPAT PENAMP. AIR KETERANGAN
KK/SEKOLAH/RS/PUSKESMAS DIPERIKSA JENTIK (+) JENTIK(-)
1 MESENAN
2 ARIP
3 YANTO
4 HERI SISWANTO
5 PARMI
6 LANI
7 MARTINI
8 MANAN
9 WARNI
10 AGUS SUSILO
11 YULIANTO
12 SARYATI
13 SUMI
14 SUKIMAN
15 YAUDI
16 KATIJAN
17 LANI
18 KATIJAH
19 SUPINI
20 PRASETYO
21 YANI
22 BIBIT
23 JUANTO
24 SUMEH
25 SRIGATI

Mengetahui, .........................,....................20...
Petugas Pemeriksa Jentik

(..................................................)