FORMAT LAPORAN KINERJA SERTA MONITORING DAN EVALUASI INDIVIDU

TRIWULAN IV TAHUN 2021

Nama Pejabat yang Melaporkan Capaian Kinerja :

Jabatan Pelapor Capaian Kinerja :
Nama Pimpinan yang Melakukan Monev : drg META DAMAJANTI
Jabatan Pimpinan Pelapor : Kepala UPT Puskesmas Sekeloa

LAPORAN CAPAIAN KINERJA INDIVIDU

Kinerja Keterangan

No Indikator Kegiatan/ Faktor Pendorong

Sasaran Satuan Target Realisasi (%) Faktor Penghambat dan Solusi
Ouput /Keluaran

1 2 4 5 6 7 8 = 7/5 9 10
1 Meningkatnya Mutu 1.
Pelayanan
Kesehatan
2

7
 Kinerja Keterangan

No Indikator Kegiatan/ Faktor Pendorong

Sasaran Satuan Target Realisasi (%) Faktor Penghambat dan Solusi
Ouput /Keluaran

1 2 4 5 6 7 8 = 7/5 9 10
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18
 Kinerja Keterangan

No Indikator Kegiatan/ Faktor Pendorong

Sasaran Satuan Target Realisasi (%) Faktor Penghambat dan Solusi
Ouput /Keluaran

1 2 4 5 6 7 8 = 7/5 9 10
19

20

21

22

23

JUMLAH Rata-rata seluruh %

capaian
(2200+130/23=101,25%)
A. PENILAIAN PIMPINAN

PENILAIAN PIMPINAN DINILAI DARI % KINERJA (KOLOM 8)

Berdasarkan Capaian Kinerja yang diperjanjikan dan realisasi anggaran sampai dengan saat ini dapat disimpulkan bahwa dalam melaksanakan tugas dan fungsi
saudara termasuk dalam kriteria : Sangat Berhasil (100% atau lebih)
 Sangat Berhasil (100% atau lebih)
 Berhasil (>90%)
 Kurang Berhasil (60 s/d 90%)
 Tidak Berhasil (dibawah 60%)

B. ARAHAN / SOLUSI DARI PIMPINAN

Bandung, 31 Desember 2021

Telah dilakukan Monitoring dan Evaluasi
pada tanggal 31 Desember 2021

Kepala UPT Puskesmas Sekeloa ……………………… UPT Puskesmas Sekeloa

Drg META DAMAJANTI (nama Jelas)

Pembina Utama Muda Pangkat / gol
NIP. 19660916 199303 2 005 NIP.