1 2 3 4

No. Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang

1 DEWIAPRILINA JAFAR, A.Md., Keb 19880420 201101 2 008 Penata Muda Tk. 1 III/b
 5 6 7

Jabatan
1
Kegiatan Kuant
Bidan Pelaksana Lanjutan Membuat Rencana Kerja Seksi Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat; 1
 8 9 10 11 12

2
Output Mutu Wkt Kegiatan Kuant
Kegiatan 100 1 Melaksanakan Pembinaan, Bimbingan dan Pengawasan terhadap Kegiatan Perekonom1
 13 14 15 16 17

3
Output Mutu Wkt Kegiatan Kuant
Kegiatan 100 12 Melaksanakan Pembinaan, Bimbingan dan Pengawasan terhadap Usaha Kecil Mene 1
 18 19 20 21 22

SKP
4
Output Mutu Wkt Kegiatan Kuant
Kegiatan 100 12 Melaksanakan Pembinaan terhadap Swadaya Masyarakat dalam Perekonomian dan 1
 23 24 25 26 27

5
Output Mutu Wkt Kegiatan Kuant
Kegiatan 100 12 Melaksanakan Pembinaan, Bimbingan dan Pengawasan Pengembangan Pariwisata; 1
 28 29 30 31 32

6
Output Mutu Wkt Kegiatan Kuant
Kegiatan 100 12 Melaksanakan Pembinaan dan Bimbingan terhadap Kehidupan Masyarakat Miskin. 1
 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Perilaku Kerja
Output Mutu Wkt Orientasi Integritas Komitmen Disiplin Kerjasama Kepemimpinan
Kegiatan 100 12 85 85 85 85 85 85
 42 43 44

PENILAIAN
Rekomendasi
9 10 11
9. Dibuat Tanggal, 30 Juni 2021. Diterima Tanggal 30 Juni 2021. 11. Diterima Tanggal, 05 Juli 2021.
 45 46 47 48 49

PENILAIAN
Pejabat Penilai Atasan Pe
Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Nama
dr.Marilyn 19880622 201412 2 001 Penata Tk. 1 III/d Kepala PusNurbaity Radjabessy ,SH.MPH
 50 51 52 53 54 55 56

Atasan Pejabat Penilai

NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan
19621221 198403 2 005 Penata Tk. 1 III/d Kepala Puskesmas
57 58 59 60 61 62 63 64 65
66 67 68 69 70 71 72 73 74
75 76 77 78 79 80 81 82 83
84 85 86 87 88 89 90 91 92
93 94 95 96 97 98 99 100 101
102 103 104 105 106 107 108 109 110
111 112 113 114 115 116 117 118 119
120 121 122 123 124 125 126 127 128
129 130 131 132 133 134 135 136 137
138 139 140 141 142 143 144 145 146
147 148 149 150 151 152 153 154 155
156 157 158 159
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

04 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : DEWIAPRILINA JAFAR, A.Md., Keb

NIP : 19880420 201101 2 008
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. 1 III/b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kalumpang

PUSKESMAS KALUMPANG
KOTA TERNATE
TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.Marilyn 1 Nama DEWIAPRILINA JAFAR, A.Md., Keb

2 NIP 19880622 201412 2 001 2 NIP 19880420 201101 2 008
3 Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk. 1 III/d 3 Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda Tk. 1 III/b
4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kalumpang

5 Unit Kerja Puskesmas Kalumpang 5 Unit Kerja Puskesmas Kalumpang

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA
Mempersiapkan pelayanan kebidanan;
1 0,003 12 Kegiatan 100 12 Bulan
Melaksanakan Anamnesis klien/pasien pada kasus fisiologi
2 0,003 12 Kegiatan 100 12 Bulan
bermasalah;
Melaksanakan Anamnesis klien/pasien pada kasus patologi
3 0,005 12 Kegiatan 100 12 Bulan
bermasalah;
Melaksanakan pemeriksaan klien/pasien pada kasus fisiologi
4 0,002 12 Kegiatan 100 12 Bulan
bermasalah;
Melaksanakan pemeriksaan klien/pasien pada kasus patologis
5 0,006 12 Kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan kebidanan;
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
6 0,001 12 Kegiatan 100 12 Bulan
kasus fisiologi bermasalah;
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
7 0,005 12 Kegiatan 100 12 Bulan
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan;
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya pada
8 0,003 12 Kegiatan 100 12 Bulan
kasus fisiologi bermasalah;
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya pada
9 0,006 12 Kegiatan 100 12 Bulan
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan;
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus
10 0,003 12 Kegiatan 100 12 Bulan
fisiologi bermasalah;
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus
11 0,008 12 Kegiatan 100 12 Bulan
patologis kegawatdaruratan kebidanan;
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pasien pada
12 0,002 12 Kegiatan 100 12 Bulan
kasus fisiologi bermasalah;
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pasien pada
13 0,009 12 Kegiatan 100 12 Bulan
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan;
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologi bermasalah;
14 0,002 12 Kegiatan 100 12 Bulan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
15 0,008 12 Kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan bermasalah;
Melaksanakan asuhan kebidanan kespro,menopause,
16 0.001 12 Kegiatan 100 12 Bulan
klimakterium bayi anak dan KB AKDR
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis
17 0.03 12 Kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok
18 0.004 12 Kegiatan 100 12 Bulan
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologi
19 0.006 12 Kegiatan 100 12 Bulan
bermasalah
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis
20 0.06 12 Kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis
21 0.03 12 Kegiatan 100 12 Bulan
Melakukan rujukan klien/pasien padakasus patologis
22 0.1 12 Kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis
23 0.008 12 Kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus
24 0.008 12 Kegiatan 100 12 Bulan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Mengikuti pelatihan di bidang kebidanan dan mendapatkan
25 1 12 Kegiatan 100 12 Bulan
sertifikat

Termate, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr.Marilyn DEWIAPRILINA JAFAR, A.Md., Keb
NIP. 19880622 201412 2 001 NIP. 19880420 201101 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu.
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d 30 Juni 2021.
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuantitas/ Output Kualitas/Mutu Waktu Biaya Kuantitas/ Output Kualitas/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mempersiapkan pelayanan kebidanan;
1 0,003 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
Melaksanakan Anamnesis klien/pasien pada kasus
2 0,003 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
fisiologi bermasalah;
Melaksanakan Anamnesis klien/pasien pada kasus
3 0,005 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
patologi bermasalah;
Melaksanakan pemeriksaan klien/pasien pada kasus
4 0,002 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
fisiologi bermasalah;
Melaksanakan pemeriksaan klien/pasien pada kasus
5 0,006 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
patologis kegawatdaruratan kebidanan;
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
6 0,001 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
pengkajian kasus fisiologi bermasalah;
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
7 0,005 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
pengkajian kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan;
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya pada
8 0,003 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
kasus fisiologi bermasalah;
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya pada
9 0,006 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan;
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
10 0,003 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
kasus fisiologi bermasalah;
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
11 0,008 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan;
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pasien
12 0,002 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
pada kasus fisiologi bermasalah;
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pasien
13 0,009 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan;
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologi
14 0,002 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
bermasalah;
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
15 0,008 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
kegawatdaruratan bermasalah;
Melaksanakan asuhan kebidanan kespro,menopause,
16 0.001 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
klimakterium bayi anak dan KB AKDR
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis
17 0.03 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok
18 0.004 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
19 0.006 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
fisiologi bermasalah
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
20 0.06 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
patologis kegawatdaruratan kebidanan
 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis
21 0.03 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
Melakukan rujukan klien/pasien padakasus patologis
22 0.1 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis
23 0.008 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus
24 0.008 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Mengikuti pelatihan di bidang kebidanan dan mendapatkan
25 1 12 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 12 Kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
sertifikat
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (Tugas Tambahan)
(Tugas Tambahan)
2 (Kreatifitas)
(Kreatifitas)
88.67
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Ternate, 30 Juni 2021.

Pejabat Penilai,

dr.Marilyn
NIP. 19880622 201412 2 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai
88.67 x 60% 53.20 ATAS KEBERATAN
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)
4.
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 425 Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata 85.00 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40% 34.00 PENILAI ATAS KEBERATAN

87.20

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pemerintah Kota Ternate JANGKA WAKTU PENILAIAN

Puskesmas Kalumpang BULAN 04 Januari s/d 30 Juni 2021

YANG DINILAI

a. Nama DEWIAPRILINA JAFAR, A.Md., Keb

9. Dibuat Tanggal, 30 Juni 2021. b. NIP 19880420 201101 2 008

Pejabat Penilai, 1. c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda Tk. 1 III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

dr.Marilyn e. Unit Organisasi Puskesmas Kalumpang

19880622 201412 2 001 PEJABAT PENILAI

10. Diterima Tanggal 30 Juni 2021. a. Nama dr.Marilyn

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai, b. NIP 19880622 201412 2 001

2. c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk. 1 III/d

DEWIAPRILINA JAFAR, A.Md., Keb d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Kalumpang

19880420 201101 2 008 e. Unit Organisasi Puskesmas Kalumpang

11. Diterima Tanggal, 05 Juli 2021 ATASAN PEJABAT PENILAI

Atasan Pejabat Penilai, a. Nama Nurbaity Radjabessy ,SH.MPH

b. NIP 19621221 198403 2 005

3. c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk. 1 III/d
Nurbaity Radjabessy ,SH.MPH
NIP. 19621221 198403 2 005 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Kalumpang