I BIDANG HASIL
A. KEY PERFORMANCE INDICATOR (BIDANG HASIL UTAMA) (Bobot: 30%)
4 Pelayanan Laboratorium
II BIDANG PERILAKU
A. KEY BEHAVIOUR INDICATOR (BIDANG PERILAKU UTAMA) (Bobot: 30%)
2 A Andal: Integritas dalam bekerja (doa bersama, Solutif, Proaktif Melayani, Bertindak sesuai otoritas, menyadari posisi dalam
struktur, selalu meningkatkan diri dalam hard skill dan soft skill
3 S Sinergis : selalu bekerja sama (sharing ayo bangun), saling percaya, konsisten melayani, melakukan perubahan
Hangat : Ciptakan suasana nyaman, ramah dan salam KASIH (sikap senyum, salam KASIH), penampilan rapi (seragam,
5 H
rambut, make up, name tag, sepatu, aksesoris), Tunjukkan kepedulian, sikap dan perilaku pemimpin yang profesional
3 Actuating; eksekusi dan realisasi / pelaksanaan; mengembangkan SDM dan peningkatan berkelanjutan, perubahan terhadap
distrupsi, risk management dan lean management
4 Controling; Mengawasi dan mereview pelaksanaan pekerjaan, memastikan pencapaian target, melakukan pengawasan dan
supervisi ke lapangan, menyapa dan menyemangati staf, rendah hati dan terbuka
SUPERIOR 2
SUBORDINATE / SUPERIOR 1 / pimpinan 2 tingkat HR / SDM
Karyawan yang dinilai atasan langsung dari karyawan
yang dinilai
SIGNATURE /
TANDA TANGAN
dr. Paulus S. Sugiarto, SpB, Ns. Sr. M. Paskalia Ns. Sr. M. Dominica FCh, S.Kep,
dr.Tedjo Kuncoro M.Kes, FICS FCh, S.Kep, MARS M.Kep
NAME / NAMA
DATE / TANGGAL 26 Juli 2021
PENILAIAN KINERJA INDIVIDU (INDIVIDUAL PERFORMANCE APPRAISAL) - CHARITAS GROUP
Periode Kinerja Tahun 2021
(Pimpinan)
I BIDANG HASIL
A. KEY PERFORMANCE INDICATOR (BIDANG HASIL UTAMA) (Bobot: 30%)
BIDANG PERILAKU
KEY BEHAVIOUR INDICATOR (BIDANG PERILAKU UTAMA) (Bobot: 30%)
Penilaian
Nilai atasan setelah
NO KEY BEHAVIOUR INDICATOR (BIDANG PERILAKU UTAMA) Bobot Nilai Akhir
Diri Sendiri Mitra kerja Atasan dibobot
II
0.00
0.00
SKALA PENILAIAN :
1.00 - 1.99 Realisasi target tidak terjadi (<60%) dan tidak tampak adanya upaya memadai untuk realisasi ATAU realisasi terjadi semata-mata karena supe CATEGORY
2.00 - 2.99 Tidak tampak realisasi target yang berarti (60-75%), meski terlihat adanya upaya yang cukup tinggi ATAU realisasi terjadi dengan supervisi d A 5.50 - 6.00
3.00 - 3.99 Terlihat realisasi target yang cukup berarti (76-90%) meski berada di bawah rentang toleransi minimum KPI/sasaran terkait dengan supervisi B+ 5.00 - 5.49
4.00 - 4.99 Target terealisasi dalam rentang toleransi minimal KPI/sasaran terkait (91-100%), dengan tanpa supervisi dan intervensi yang berarti dari at B 4.00 - 4.99
5.00 - 5.49 Target terealisasi dalam rentang toleransi minimal KPI/sasaran terkait 101-110%), dengan tanpa supervisi dan intervensi yang berarti dari at C 3.00 - 3.99
5.50 - 6.00 Target terealisasi dalam rentang toleransi minimal KPI/sasaran terkait >110%), dengan tanpa supervisi dan intervensi yang berarti dari atasa D 2.00 - 2.99
E 1.00 - 1.99
PERFORMANCE REVIEW RESULT
dr. Paulus S.
dr.Lili Indrawati Ns. Sr. M. Paskalia Ns. Sr. M. Dominica FCh, S.Kep,
Sugiarto, SpB,
Irawan FCh, S.Kep, MARS M.Kep
NAME / NAMA M.Kes, FICS
DATE / TANGGAL 26 Juli 2021
Form Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan
Bulan : Januari
Tanggal Nomor Nama Pasien Waktu Tunggu (Menit) ≤ 30 menit > 30 menit
1/1/2021 1 1 Pas 15 1
2 2 Pas 35 1
3 3 Pas 1
4 4 Pas 1
5 5 Pas 1
6 6 Pas 1
7 7 Pas 1
8 8 Pas 1
9 9 Pas 1
10 10 Pas 1
11 11 Pas 1
12 12 Pas 1
13 13 Pas 1
14 14 Pas 1
15 15 Pas 1
16 16 Pas 1
17 17 Pas 1
18 18 Pas 1
19 19 Pas 1
20 20 Pas 1
21 21 Pas 1
22 22 Pas 1
23 23 Pas 1
24 24 Pas 1
25 25 Pas 1
26 26 Pas 1
27 27 Pas 1
28 28 Pas 1
29 29 Pas 1
30 30 Pas 1
31 31 Pas 1
32 32 Pas 1
33 33 Pas 1
34 34 Pas 1
35 35 Pas 1
36 36 Pas 1
37 37 Pas 1
38 38 Pas 1
39 39 Pas 1
40 40 Pas 1
41 41 Pas 1
42 42 Pas 1
43 43 Pas 1
44 44 Pas 1
45 45 Pas 1
46 46 Pas 1
47 47 Pas 1
48 48 Pas 1
49 49 Pas 1
50 50 Pas 1
51 51 Pas 1
52 52 Pas 1
53 53 Pas 1
54 54 Pas 1
55 55 Pas 1
56 56 Pas 1
57 57 Pas 1
58 58 Pas 1
59 59 Pas 1
60 60 Pas 1
61 61 Pas 1
62 62 Pas 1
63 63 Pas 1
64 64 Pas 1
65 65 Pas 1
66 66 Pas 1
67 67 Pas 1
68 68 Pas 1
69 69 Pas 1
70 70 Pas 1
71 71 Pas 1
72 72 Pas 1
73 73 Pas 1
74 74 Pas 1
75 75 Pas 1
76 76 Pas 1
77 77 Pas 1
78 78 Pas 1
79 79 Pas 1
80 80 Pas 1
81 81 Pas 1
82 82 Pas 1
83 83 Pas 1
84 84 Pas 1
85 85 Pas 1
86 86 Pas 1
87 87 Pas 1
88 88 Pas 1
89 89 Pas 1
90 90 Pas 1
91 91 Pas 1
92 92 Pas 1
93 93 Pas 1
94 94 Pas 1
95 95 Pas 1
96 96 Pas 1
97 97 Pas 1
98 98 Pas 1
99 99 Pas 1
100 100 Pas 1
101 101 Pas 1
102 102 Pas 1
103 103 Pas 1
104 104 Pas 1
105 105 Pas 1
106 106 Pas 1
107 107 Pas 1
108 108 Pas 1
109 109 Pas 1
110 110 Pas 1
111 111 Pas 1
112 112 Pas 1
113 113 Pas 1
114 114 Pas 1
115 115 Pas 1
116 116 Pas 1
117 117 Pas 1
118 118 Pas 1
119 119 Pas 1
120 120 Pas 1
121 121 Pas 1
122 122 Pas 1
123 123 Pas 1
124 124 Pas 1
125 125 Pas 1
126 126 Pas 1
127 127 Pas 1
128 128 Pas 1
129 129 Pas 1
130 130 Pas 1
131 131 Pas 1
132 132 Pas 1
133 133 Pas 1
134 134 Pas 1
135 135 Pas 1
136 136 Pas 1
137 137 Pas 1
138 138 Pas 1
139 139 Pas 1
Sub Total 96 43
Total 139
Hasil 69.1
Numerator <= 30 menit
Denumerator Total dari <= 30 menit dan > 30 menit
Tabel Contoh
memakai APD)
Klinik Charitas Lidwina RBA 2021
2021 Capaian
Result/Output/Milestone Des Keteran
Key Activity (Langkah Kegiatan) Control Point (Bukti Dokumen) Due Date PIC Biaya s/d Juni s/d Des
(Tahapan hasil) 20 J F M A M J J A S O N D gan % %
2021 2021
1 Pemetaan SDM
MPP Jan 2021 dr. Tejo Kuncoro Rp - √ 100
Pertemuan untuk menyusun TNA Klinik
UMAN Feb 2021 dr. Tejo Kuncoro
2 Mencari informasi mengenai pelatihan
Leafket Maret 2021 dr. Tejo Kuncoro √ 100
3
Memberikan pelatihan kepada Karyawan Jan 2021 dr. Tejo Kuncoro √ 100
internal, eksternal, on job training Data karyawan yang mengikuti pelatihan , sertifikat
4 Monitoring dan evaluasi perbaikan
berkelanjutan. Laporan evaluasi kegiatan Juni 2021 dr. Tejo Kuncoro √ 100
Sertifikat,
Feb 2021 dr. Tejo Kuncoro
Implementasi Pengembangan SDM 1. Menjalankan Program Pengembangan materi pelatihan
Monitoring dan evaluasi perbaikan
berkelanjutan. Laporan evaluasi kegiatan Juni 2021 dr. Tejo Kuncoro
2.
TOTAL 100
2021 Capaian
Result/Output/Milestone Des Keteran
Key Activity (Langkah Kegiatan) Control Point (Bukti Dokumen) Due Date PIC Biaya s/d Juni s/d Des
(Tahapan hasil) 20 J F M A M J J A S O N D gan % %
2021 2021
2 Membuat Baleho
Jumlah dokter bertambah Sep 2021 dr. Tejo
Meningkatkan Informasi
Pelayanan 3 Melakukan kunjungan kepada masyarakat -UMAN
Agus 2021 dr. Tejo
Merekrut dokter
Memasang iklan lowongan pekerjaan.
2. Jan-21 dr. Tejo
Form proses rekruitmen
2021 Capaian
Result/Output/Milestone Des Keteran
Key Activity (Langkah Kegiatan) Control Point (Bukti Dokumen) Due Date PIC Biaya s/d Juni s/d Des
(Tahapan hasil) 20 J F M A M J J A S O N D gan % %
2021 2021
1 Rapat pembentukan Tim Marketing
UMAN Agus 2021 dr.Tejo Rp -
Pelaksanaan Kegiatan 1 Koordinasi dengan Divisi Marketing Membuat surat ke divisi marketing untuk
Agus 2021 dr.Tejo Rp -
pendampingan Tim Marketing klinik.
2 Rapat Tim Marketing UMAN Sep 2021 dr.Tejo
3 Iventarisasi kebutuhan unit terkait apa yang
akan dimarketingkan
a. Rapat dengan Tim Marketing. b.
Mencatat apa-apa saja yang akan di marketingkan Des 2021 dr.Tejo
melalui web site klinik. c.Daftar iventaris
2021 Capaian
Result/Output/Milestone Des Keteran
Key Activity (Langkah Kegiatan) Control Point (Bukti Dokumen) Due Date PIC Biaya s/d Juni s/d Des
(Tahapan hasil) 20 J F M A M J J A S O N D gan % %
2021 2021
1 Pengajuan proposal
Proposal Jan 2021 dr.Tedjo Rp -
2 Menghubungi Vendeor
Dokumen Okt 2021 dr.Tedjo
Pelayanan Laboratorium
3 Penetapan Vendor MOU
Okt 2021 dr.Tedjo
2021 Capaian
Result/Output/Milestone Des Keteran
Key Activity (Langkah Kegiatan) Control Point (Bukti Dokumen) Due Date PIC Biaya s/d Juni s/d Des
(Tahapan hasil) 20 J F M A M J J A S O N D gan % %
2021 2021
1 Meningkatkan jumlah layanan pasien home
care SK Petugas Layanan Home Care Agus 2021 dr.Tejo Rp -