DAFTAR HADIR LOKBUL

POKJA UKM

BULAN :
TAHUN :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Mengetahui, Kedaton,
Kepala UPT Puskesmas Kedaton Pembuat Daftar

H. Saeful Bakhri, SKM H. Wawan R

NIP. 19650726 198412 1001 NIP. 19680527 1989
 NOTULEN

Acara :
Hari, Tanggal :
Jam :
Jumlah Yang Hadir : Orang

Kesimpulan Hasil Lokmin

1. Pembukaan
 Evaluasi Program sampai dengan bulan ………………………..

UPAYA : KIA dan KB

Hasil Cakupan Program Bulan : ………………………….
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
UPAYA : PROMKES
Hasil Cakupan Program Bulan : …………………………….
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

UPAYA : P2P

Kegiatan : SURVELANS
Hasil Cakupan Program Bulan : ……………….
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : DBD
Hasil Cakupan Program Bulan : …………………………….
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : ISPA DIARE
Hasil Cakupan Program Bulan : ……………………………
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : KUSTA
Hasil Cakupan Program Bulan : ……………………………
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : KEPERAWATAN KOMUNITAS
Hasil Cakupan Program Bulan : ……………………………
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : KESEHATAN JIWA
Hasil Cakupan Program Bulan : ……………………………
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : KESORGA
Hasil Cakupan Program Bulan : ……………………………
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : KEPERAWATAN KOMUNITAS
Hasil Cakupan Program Bulan : ……………………………
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR/KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

 NOTULEN

Acara :
Hari, Tanggal :
Jam :
Jumlah Yang Hadir : Orang

Kesimpulan Hasil Lokmin

1. Pembukaan
 Evaluasi Program sampai dengan bulan ………………………..

UPAYA : KIA dan KB

Hasil Cakupan Program Bulan : …………………………
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
UPAYA : PROMKES
Hasil Cakupan Program Bulan : …………………………….
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

UPAYA : P2P

Kegiatan : SURVELANS
Hasil Cakupan Program Bulan : …………………………….
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : DBD
Hasil Cakupan Program Bulan : …………………………….
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : ISPA DIARE
Hasil Cakupan Program Bulan : ……………………………
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : KUSTA
Hasil Cakupan Program Bulan : ……………………………
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : KEPERAWATAN KOMUNITAS
Hasil Cakupan Program Bulan : ……………………………
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : KESEHATAN JIWA
Hasil Cakupan Program Bulan : ……………………………
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : KESORGA
Hasil Cakupan Program Bulan : ……………………………
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Kegiatan : KEPERAWATAN KOMUNITAS
Hasil Cakupan Program Bulan : ……………………………
TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO INDIKATOR / KEGIATAN
(%) (%) (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT