Nama : ……………………………...………………………………………
Alamat : ……………………………...………………………………………
Pekerjaan : ……………………………...………………………………………
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima sanksi apabila
pernyataan ini tidak benar.
………………………….
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp10.000,-
…………………………….
Orangtua/wali