Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA ……………….

Yang bertandatangan di bawah ini, saya Bakal Calon Perangkat Desa Penghulu Kecamatan
Marabahan Kabupaten Barito Kuala :

Nama : ……………….
Nik : .........................
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………..
Jenis Kelamin : …………………………
Pendidikan terakhir : ……………………….
Alamat tempat tinggal : ………………………………….

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Desa ……………. jika saya
terpilih sebagai Perangkat Desa …………...
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

………………, ………………….

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

………………

Anda mungkin juga menyukai