SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................................
NISN : ..............................................................................................
Alamat Sekolah : ..............................................................................................
..............................................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................
..............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa seluruh data yang telah saya entri dan
dikirimkan ke Politeknik Negeri Ketapang melalui aplikasi Sistem Penerimaan
Mahasiswa Baru adalah benar sesuai dengan kondisi riil yang ada di keluarga saya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ditemukan kepalsuan data yang mengakibatkan kerugian banyak pihak, maka saya
bersedia menerima sanksi dikeluarkan dari Politeknik Negeri ketapang.

Ketapang, …………………2024

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Mahasiswa*) Saya yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10000

(……..……………………..) (………………………………….)