Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Edi Murdifi

    Diunggah oleh

    Rudi Firmansyah
    10 tayangan1 halaman
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi ringkasan rekam medis pasien bernama Edy Murdifi berusia 70 tahun yang didiagnosis dengan diabetes melitus non-insulin dan dilakukan pemeriksaan gula darah puasa. Pasien mendapatkan terapi obat antidiabetes dan obat penurun tekanan darah serta dilakukan konseling gizi. Biaya yang diajukan untuk pelayanan tersebut adalah Rp15.000.

    Deskripsi Asli:

    pengertian kesehatan

    Judul Asli

    EDI MURDIFI

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi ringkasan rekam medis pasien bernama Edy Murdifi berusia 70 tahun yang didiagnosis dengan diabetes melitus non-insulin dan dilakukan pemeriksaan gula darah puasa. Pasien mendapatkan terapi obat antidiabetes dan obat penurun tekanan darah serta dilakukan konseling gizi. Biaya yang diajukan untuk pelayanan tersebut adalah Rp15.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Edi Murdifi

    Diunggah oleh

    Rudi Firmansyah
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi ringkasan rekam medis pasien bernama Edy Murdifi berusia 70 tahun yang didiagnosis dengan diabetes melitus non-insulin dan dilakukan pemeriksaan gula darah puasa. Pasien mendapatkan terapi obat antidiabetes dan obat penurun tekanan darah serta dilakukan konseling gizi. Biaya yang diajukan untuk pelayanan tersebut adalah Rp15.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    09030102 - KEL. UTAN KAYU UTARA


    Identitas Pasien No Kunjungan: 090301021020P000490

    Nomor Rekam Medis : 18.2337 Tanggal Lahir : 15/07/1950


    Nomor Kartu Peserta : 0001213326911 Umur : 70 tahun 2 bulan 30 hari
    NIK : 3175011507500003 Tanggal Pelayanan : 14/10/2020
    Nama : EDY MURDIFI Jenis Pelayanan : Promotif
    Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : KEMUNING DALAM II
    Nomor HP : 081892881928

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KEL -

    Anamnesa: PROLANIS
    DM

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
    Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
    Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
    Tinggi Badan : 160 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
    Berat Badan : 80.00 kg
    Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 31.25 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
    Discharge - Ekstremitas bawah:
    Telinga: Edema -, Parese -
    Kanalis Externus Normal,
    Membran Timpani Normal,
    Serumen -
    Orofaring:
    Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
    Hiperemis, Massa -
    Leher:
    KGB Tidak Membesar, Kelenjar
    Thyroid Tidak Membesar

    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    E11.8 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus with unspecified Medikamentosa:
    complications Amlodipin 1x10 mg 30
    Glikuidon 3x1/2 30 mg 15
    Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
    - -
    BMHP:
    -
    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : Dubia Ad Sanam/Bolam (Tidak tentu/Ragu-ragu, Cenderung Sembuh/Baik)

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Pelayanan Gula Darah Puasa (GDP): Hasil ( 169.00 )- Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

    Tenaga Kesehatan : dr.Hani Amalia

    Biaya yang diajukan : Rp15.000

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ dr.Hani Amalia

    14/10/2020 13:36:44

    Anda mungkin juga menyukai