Formulir Klaim Pelayanan Primer

10171002 - PKM MALAUSMA

Identitas Pasien No Kunjungan: 101710020122P000403

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/07/1985

Nomor Kartu Peserta : 0001378838103 Umur : 36 tahun 6 bulan 13 hari
NIK : 3210265207850121 Tanggal Pelayanan : 25/01/2022
Nama : LILIS SURYANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN MALAUSMA KIDUL
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ibu ingin buka implant

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 58.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 88.00 cm IMT : 24.14 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Membran Timpani Tidak
Normal, Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30 - Contraceptive management Medikamentosa:
Susuk implant
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant

Tenaga Kesehatan : TETI HERDIANTI

Biaya yang diajukan : Rp100.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ TETI HERDIANTI

02/02/2022 11:42:14