Formulir Klaim Pelayanan Primer

13090402 - GEMARANG
Identitas Pasien No Kunjungan: 130904021220P000432

Nomor Rekam Medis : 15268 Tanggal Lahir : 01/02/1979

Nomor Kartu Peserta : 0000743798373 Umur : 41 tahun 10 bulan 8 hari
NIK : 3521106102790003 Tanggal Pelayanan : 09/12/2020
Nama : MARYUTI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN PRAMESAN RT 001 RW 03 DUSUN
PRAMESAN RW 03 RT
Nomor HP : 082253899553

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: sesek,ampeg,nyeri ulu hati,sebah,tak nafsu makan

Anamnesa: px mengeluh
sesek,ampeg,nyeri ulu
hati,sebah,tak nafsu makan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 98.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 165 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 60.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 50.00 cm IMT : 22.04 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge + Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema +, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T2-T2, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K30 - Dyspepsia Medikamentosa:
inf nacl,inj ranitidin,inj novalgin,antasida
Diagnosa Sekunder: sirup,curcuma,furosemide,dulcolax supp,
- Non Medikamentosa:
02
BMHP:
infus set,abocath,canul,spuit,kassa,betadin,plester,alkohol swab,
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Tenaga Kesehatan : dr. ESTI RETNO SETYOWATI

Biaya yang diajukan : Rp540.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. ESTI RETNO SETYOWATI

22/12/2020 11:50:35