PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Alamat. Jln. Raya Ngawi Solo Km 9 Telp. 085100788424
Email: puskgemarang.ngawi@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Bukti diri/KTP :
No Hp :

Dengan ini menyatakan telah memberikan PERSETUJUAN terhadap pasien:

Nama :
NIK :
Umur :
Alamat :
Jenis jaminan :
No Hp :

Untuk dirujuk menggunakan SISRUTE dan perawatan di ruang ISOLASI. Data

pasien tersebut diatas dikirim secara elektronik ke RS tujuan untuk kepentingan rujukan.
Demikian surat persetujuan kami buat dengan sebenar- benarnya dalam keadaan sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Ngawi, .................................
Yang memberikan persetujuan

Materai 6000

(..............................................)