PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Alamat : Jl.Raya Ngawi-Solo Km.09 Ngawi.Telp.085100788424
E-mail : puskgemarang.ngawi@gmail .com

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosa (WD & DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 prognosis
10 Alternatif resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas Tanda tangan
yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
8 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima adalah wali atau
keluarga dekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama.......................................................umur................tahun

Laki-laki / perempuan*
Alamat........................................................................................................................................................
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan....................................................................
terhadap saya/...............................................saya*bernama..................................umur................tahun
Laki-laki / perempuan*
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana yang telah dijelaskan seperti
diatas, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah bukan ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan
melainkan sangat bergantung kepada izin tuhan yang maha esa.

Gemarang, tanggal..............................................pukul........................

Yang menyatakan Petugas Puskesmas Saksi petugas Saksi keluarga

................................... .................................... ..................................... ..................................

VFF