PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

KECAMATAN WELAK
DESA SEWAR

SURAT KETERANGAN PENDUDUK /DOMISILI

NOMOR: 140/DS/111/23/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hilarius Gaut

Jabatan : Sekretaris Desa Sewar

Alamat : Sewar

Dengan ini menerangkan Bahwa :

Nama : Lusia Ganut

Tempat / Tanggal lahir : Teno, 03 Agustus 1984

Agama : Katolik

Pekerjaan : Tani

Alamat : SEWAR, RT/RW/04/02 Desa

Sewar Kecamatan Welak
Kabupaten Manggarai Barat,
Propinsi Nusa Tenggara
Timur

Yang bersangkutan tersebut di atas adalah benar-benar penduduk

desa Sewar dan berdomisili di RT/RW 04/02 DESA Sewar, Kecamatan

Welak, Kabupaten Manggarai Barat, Propinsi Nusa Tenggara Timur.

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Sewar, 26 Maret 2015

Sekretaris Desa Sewar

Hilarius Gaut