KLINIK PRATAMA WIRANDA

JLN.PROTOKOL DESA SUMBER TANI KECAMATAN TALAWI

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : SKL/ / KW/ II/ 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan FRISKA SARAGI, AmKeb selaku
pimpinan Klinik Wiranda, dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a i b u :

Agama :

U m u r :

Nama Suami :

U m u r :

Pekerjaan suami :

Alamat :

Benar yang namanya tersebut diatas telah melahirkan seorang anak dengan
selamat, pada :

Hari / Tanggal :

Pukul :

Jenis kelamin :

Berat badan :

Tinggi badan :

Anak tersebut adalah anak ke :

Dan diberi nama :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana perlunya.

Sumber Tani, Februari 2017

Bidan Penolong

FRISKA SARAGI, AmKeb

Nip. 197304232007012006