SURAT PERNYATAAN APJ BEKERJA DI SATU SARANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hasriani
Tempat/ Tanggal Lahir : Sapuraga, 20 Oktober 1992
Pendidikan/ Tahun Lulus : S1-Apoteker/ 2017
Alamat : Dsn. Sapuraga, Desa Kapidi. Kec. Mappedeceng.
No. STRA : 19921020/STRA-UNHAS/2017/249529

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana/ Fasilitas
Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab di Klinik Pratama Rawat
Inap Mitra Ananda yang beralamat di Jl. HM. Yusuf Raya No.4-5, RT 02/22 Kel. Mekarjaya,
Kec. Sukmajaya Depok, Jawa Barat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kapidi, 4 Oktober 2017

Yang Menyatakan

(Hasriani, S. Farm., Apt)