Batu , 25 Juli 2019

No Kepada
: /Kom.Nakes
: Lain./XII/2019
LampYth.
: 1 bendel
Kepala RSU Karsa Husada
Hal di: Tempat
Permohonan Surat Penugasan
Kewenangan Klinik

SURAT REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIK

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti

permohonan kredensial atas nama :

Nama : Ferina Indrawati, S. Farm. Apt.

NIP/NIK : 102.6-21021992-072017-8976
Ruang/Instalasi : Farmasi

Komite Nakes Lain melalui Sub Komite Kredensial memberikan

Rekomendasi untuk diterbitkan Surat Penugasan Kewenangan Klinik kepada
yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan hasil rekomendasi dari Tim
Kredensial Sub Komite Kredensial Komite Nakes Lain RSU Karsa Husada
Batu.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian
disampaikan terimakasih.
Batu, 25 Juli 2019
Ketua Komite Nakes Lain
RSU Karsa Husada Batu

Sentot Alibasah, ST
NIP 19660224 199103 1 006
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL NAKES LAIN

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama : Ferina Indrawati, S. Farm., Apt.
NIP/NIK : 102.6-21021992-072017-8976
TTL : Batu, 21 Februari 1992
Alamat : Jl. Abdul Ghonaim No. 6, Bumiaji, Batu
Kualifikasi :
Tanggal : 25 Juli 2019

B. IDENTITAS TIM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 A.Munif Ketua
2 Aditya S.H, S.Si Sub Kredensial
3 Yeti Wahyuni, S. Farm., Apt. Assessor
4 Novita Angerina, S.Farm., Apt. Assessor

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
1 Kompeten - V -

D. REKOMENDASI
Rekomendasi
Nama Tim kredensial

1. A.Munif
2. Aditya S.H, S.Si
3. Yeti Wahyuni, S. Farm., Apt.
4. Novita Angerina, S. Farm., Apt.

Catatan TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama : Ferina Indrawati
 Tanda tangan : ............................
Tanggal : 25 Juli 2019

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota
Nama : A.Munif, SST. Nama : Yeti Wahyuni, S. Farm., Apt.

Tanda Tangan : .......................... Tanda Tangan : ..........................

Tanggal : 25 Juli 2019 Tanggal : 25 Juli 2019

Anggota
Nama : Novita A, S. Farm., Apt.

Tanda Tangan : ......................

Tanggal : 25 Juli 2019
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
TANGGAL BERLAKU MULAI : 25 JULI 2019. s.d 25 JULI 2022
BIDANG : NAKES LAIN NAMA : Ferina Indrawati, S. Farm., Apt.
SPESIALIS : NIP/NIK : 102.6-21021992-072017-8976

PENDIDIKAN DASAR : S1 Farmasi

KEWENANGAN KLINIK :

NO Kewenangan Klinis
1. Upaya Penggunaan Obat Rasional
= Pemantauan Terapi Obat (PTO)
= Penelusuran Riwayat Pengobatan
= Rekonsiliasi obat
2. Konsultasi dan Konseling Sediaan Farmasi
3. Farmakovigilans
= MESO
4. Evaluasi Penggunaan Obat
5. Pelayanan Farmasi Klinis Berbasis Biofarmasi-Farmakokinetik
= Pemantauan kadar obat dalam darah
6. Penyiapan Sediaan Farmasi
= Dispensing sediaan steril
7. Penyerahan Sediaan Farmasi Dan Alat Kesehatan
= Pengkajian dan pelayanan resep
8. Pelayanana Informasi Sediaan Farmasi Dan Alat Kesehatan
9. Seleksi Bahan Baku, Sediaan Farmasi, Alat kesehatan
= Pemilihan Sediaan Farmasi
10. Perencanaan Sediaan Farmasi
11. Pengadaan Bahan baku, Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan
12. Penyimpanan Dan Pendistribusian Bahan Baku, Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan
13. Pemusnahan dan Penarikan Bahan Baku, Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan

Batu, 5 Agustus 2019

DIREKTUR RSU KARSA HUSADA BATU

dr. TRIES ANGGRAINI, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19640620 199002 2 001
SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS
NOMOR : / /102.6/2019
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : dr.TRIES ANGGRAINI, M.Kes
Nip : 1940620 199002 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Tk / IV B
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu

Dengan ini menugaskan kepada:

Nama : Ferina Indrawati, S. Farm., Apt.
Nip / Nik : 102.6-21021992-072017-8976
Jabatan : Apoteker
Instalasi /Ruangan : Instalasi Farmasi
Grade :
Terhitung mulai tanggal 05 Agustus 2019 sampai dengan 05 Agustus 2022
berhak dan dapat mengerjakan pekerjaan asuhan kefarmasian sesuai rincian
kewenangan klinis Apoteker sebagaimana terlampir.

Demikian surat penugasan kerja klinis ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-
baiknya.

Batu, 5 Agustus 2019

Direktur RSU Karsa Husada Batu

dr. TRIES ANGGRAINI, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19640620 199002 2 001