SURAT PESANAN

No : 050/RS.RB/X/2018
Tanggal : 15 Oktober 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CICI FAUZIA RAHAYU, S.Farm. Apt
Jabatan : Apoteker Rs. Rizki Bunda Ibu & Anak
No. SIPA : 1132/543/DS/2017

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan : Apotik Makmur
Alamat : Pariaman Kampung Baru

Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas di butuhkan obat Psikotropik sebagai berikut :

No Nama Obat Volume Disetujui

1. Hexymer 2 Mg 30 Box
2. Alprazolam 1 Mg 5 Box
3. Alprazolam 0,5 Mg 3 Box
4. Diazepam 5 Mg 5 Box

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dimohonkan kepada Bapak/Ibu kiranya permintaan
obat diatas disetujui.
Demikianlah surat pesanan ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Apoteker RS. RB Ibu & Anak

CICI FAUZIA RAHAYU, S.Farm. Apt

No. SIPA. 1132/543/DS/2017