PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

DINAS KESEHATAN
Jl. DR. Moh Hatta Lubuk Basung
Telp. 0752 – 766656 Fax 0752 – 76423
www.kabupatenagam.go.id

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARTIKA SARI, S.Far. Apt

Alamat : Perum Anggrek No. 3 Kampuang Tangah

Jabatan : Apoteker Dinas Kesehatan

No. SIPA : 4860/441/DS/2016

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan : Apotik Makmur

Alamat : Jl. Kampung Baru

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

Nama barang Hexymer 2 Mg untuk keperluan stok gudang farmasi Dinas Kesehatan

sebanyak 30 Box.

Demikianlah surat pesanan ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Lubuk Basung, 13 Oktober 2018

Penanggung Jawab

KARTIKA SARI, S.Farm. Apt

NIP. 19800412 200603 1 001