SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : YULIANUS
TTL : Baliase 7 Juli 1981
Agama Islam : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Baliase Kec.Marawola Kab Sigi.

Pada hari ini Minggu Tanggal 1 Oktober 2017 sekitar pukul 01.30 wita.Saya berjanji
bahwa saya tidak akan mengulangi perbuatan saya yaitu memukul ataw berkata kasar
kepada istri saya.dan saya akan melaksanakan tugas dan kewajiban saya sebagai suami
ataw kepala rumah tangga sebaik baiknya berdasarkan agama.

Dan apabila dikemudian hari saya mengulangi perbuataan saya tersebut diatas,saya
bersedia di proses secara hukum yang berlaku diKepolisian RI.

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Marawola, 01 Oktober 2017

SAKSI : ISMAIL
Yang Membuat Pernyataan

SAKSI : RIDHOWAN

Y U L I A N US
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________

Alamat : _____________

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa, pada tanggal___________ saya telah melakukan peminjaman uang kepada saudara ____________sebesar Rp.

dan berjanji akan mengembalikan pinjaman tersebut dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari atau jatuh tempo pada tanggal

___________

2. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum memiliki kemampuan untuk mengembalikan

pinjaman saya kepada saudara ______________

3. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara _________ agar diberi perpanjangan jangka waktu untuk

melunasi pinjaman saya tersebut untuk selama 30 (tiga puluh hari) lagi atau jatuh tempo pada tanggal __ _________ _____

4. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai dengan perpanjangan jangka waktu tersebut

sebagaimana dimaksud Butir 3, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan pinjaman saya tersebut secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun