Dengan ini saya menyatakan bahwa saya anak tunggal dari Ibu saya ( SAWIAH ), dan
Nama ibu kandung saya belum belum tertera dalam KK, maka dengan ini saya meminta kepada
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh Utara untuk mencantumkan nama
ibu kandung saya di dalam KK Nomor : 1108010210070006. Apabila di kemudian hari terjadi
masalah dengan perubahan ini maka saya siap bertanggung jawab sesuai dengan undang-
undang yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari manapun dengan penuh rasa tanggung jawab
M. NASIR
Mengetahui
CAMAT BAKTIYA Geuchik Gampong Alue Keutapang
________________________ __________________
Nip.