Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. NASIR
NIK : 1108010107710244
Tempat/Tanggal lahir : Alue Keutapang, 01-07-1971
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Damai Gampong Alue Keutapang
Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya anak tunggal dari Ibu saya ( SAWIAH ), dan
Nama ibu kandung saya belum belum tertera dalam KK, maka dengan ini saya meminta kepada
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh Utara untuk mencantumkan nama
ibu kandung saya di dalam KK Nomor : 1108010210070006. Apabila di kemudian hari terjadi
masalah dengan perubahan ini maka saya siap bertanggung jawab sesuai dengan undang-
undang yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari manapun dengan penuh rasa tanggung jawab

Alue Keutapang, 07 Januari 2023


Yang membuat pernyataan

M. NASIR

Mengetahui
CAMAT BAKTIYA Geuchik Gampong Alue Keutapang

________________________ __________________
Nip.

Anda mungkin juga menyukai