PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SEUNUDDON
GAMPONG MATANG PUNTONG

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : / / MP /SKK / 2022

Geuchik Gampong Matang Puntong Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi
Aceh, dengani ni menerangkan bahwa :
Nama : NISROJA
NIK : 1108095206980001
Tempat/Tgl.Lahir : Matang Puntong, 12-06-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Cot Hagu Gampong Matang Puntong
Kecamatan Seunuddon - Kabupaten Aceh Utara.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Matang Puntong Kecamatan
Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh, dan benar ianya telah Kehilangan Kartu
ATM ( Anjungan Tunai Mandiri ).
Data-data Kartu ATM yang hilang tersebut adalah sebagai berikut :
- Nama Pemilik : NISROJA
- Nama Bank : BSI
- Kantor Cabang : Panton Labu
- Nomor Rekening : 1148762191

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini kami Perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Matang Puntong, 31 Agustus 2022

Geuchik Gampong Matang Puntong

( AMIRUDDIN )