SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

1. Mengaku dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang saya tulis dalam formulir
ini beserta lampiran-lampirannya, serta menyetujui bawa informasi ini dapat saya
pertanggungjawabkan.

2. Menyatakan setuju bahwa apabila dikemudian hari ditemukan ketidakbenaran atas

informasi yang dicantum dapat mengakibatkan pembatalan sebagai penerima Beasiswa
KIP Kuliah dan bersedia diproses sebagaimana aturan dan ketentuan yang berlaku.

Tempat: Keude Simpang Jalan

Mengetahui Orang Tua/Wali
Tanggal: 20 Juli 2022

MATERAI
10000

RAHMAWATI AZZAHRA NABILA