Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN KB

DI UNIT PELAYANAN

Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA Jumlah Peserta KB Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kotrasepsi Cara Modern

NO PUSKESMAS
Jumlah Jumlah KB Pasca PUS 4T Kegagal Drop
KB Aktif Komplikasi Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
PUS PUS 4T Persalinan Ber-KB an Out

Kepala Puskesmas..........

Anda mungkin juga menyukai