CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS

NO. BERKAS FASKES

NAMA PPK : Uptd Puskesmas Ujung Padang Rasian
JENIS FASKES : Rawat Jalan
TANGGAL TERIMA BERKAS : ………………………………………..
NAMA & PARAF PENERIMA BERKAS : ……………………………………….. Diisi oleh Petugas BPJSK

RE-
CHEKLIST
NO NAMA BERKAS CHEKLIST KET
FKTP
BPJS KES

Form Aplikasi Pengajuan sebagai Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan

1
(dari BPJS Kesehatan)

2 Form Self Assesmen Rekredensialing (dari BPJS Kesehatan)

3 Salinan Surat Izin Operasional Puskesmas/Klinik Pratama (SIO)

4 Salinan Surat Izin Praktek Dokter (SIP)

5 Salinan Surat Izin Praktek Dokter Gigi (SIP)

6 Salinan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

Salinan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) bagi Tenaga
7
Teknis Kefarmasian (Puskesmas/FKTP Rawat Inap)

8 Salinan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

9 Salinan Surat Izin Kerja Perawat (SIK)

a. Bidan

10 Salinan Perjanjian Kerjasama jejaring : b. Lab

c. Apotek

11 Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program JKN

12 Surat Pernyataan kesediaan meningkatkan mutu layanan

13 Surat Pernyataan penunjukan PIC FKTP untuk BPJS Kesehatan

14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan atas nama Faskes

Foto Pendukung Self Assesment Kredensialing berupa Foto

15
(Plang Nama Apotek, Sarpras, dan lain-lain sesuai Form Self Assesment

16 Daftar Jumlah Pegawai

17 Daftar Ruang RI & Jumlah Tempat Tidur (Puskesmas/FKTP Rawat Inap)

18 Salinan Sertifikat Penghargaan/Prestasi Dokter atau FKTP (bila ada)

19 Foto Copy KTP Pimpinan FKTP

20 Salinan Sertifikat Akreditasi Puskesmas

21 SK Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Kapitasi dan Non Kapitasi

a. Kapitasi

22 Foto Copy Buku Rekening : b. Non Kapitasi

c. Promprev
…………………, ….………………… 2021
Kepala Puskesmas

MASRIBIN,Amd.Kep