CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS

NO. BERKAS FASKES

NAMA PPK : ………………………………………..
JENIS FASKES : ………………………………………..
TANGGAL TERIMA BERKAS : ………………………………………..
NAMA & PARAF PENERIMA BERKAS : ……………………………………….. Diisi oleh Petugas BPJSK

RE-
CHEKLIST
NO NAMA BERKAS CHEKLIST KET
FKTP
BPJS KES

Form Aplikasi Pengajuan sebagai Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan

1
(dari BPJS Kesehatan)

2 Form Self Assesmen Kreden/Rekredensialing (dari BPJS Kesehatan)

3 Salinan Surat Izin Operasional Puskesmas/Klinik Pratama (SIO)

4 Salinan Surat Izin Praktek Dokter (SIP)

5 Salinan Surat Izin Praktek Dokter Gigi (SIP)

6 Salinan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

Salinan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) bagi Tenaga
7
Teknis Kefarmasian (Puskesmas/FKTP Rawat Inap)

8 Salinan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

9 Salinan Surat Izin Kerja Perawat (SIK)

a. Bidan

10 Salinan Perjanjian Kerjasama jejaring : b. Lab

c. Apotek
Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program JKN (dari
11
BPJS Kesehatan)
12 Surat Pernyataan kesediaan meningkatkan mutu layanan (dari BPJS Kesehatan)

Surat Pernyataan penunjukan PIC FKTP untuk BPJS Kesehatan (dari BPJS
13
Kesehatan)

14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan atas nama Faskes

Foto Pendukung Self Assesment Kredensialing berupa Foto

15
(Plang Nama Faskes, Sarpras, dan lain-lain sesuai Form Self Assesment

16 Daftar Jumlah Pegawai

17 Daftar Ruang RI & Jumlah Tempat Tidur (Puskesmas/FKTP Rawat Inap)

18 Salinan Sertifikat Penghargaan/Prestasi Dokter atau FKTP (bila ada)

19 Foto Copy KTP Pimpinan FKTP

20 Salinan Sertifikat Akreditasi Puskesmas

SK Bupati tentang Penetapan Nama Bendahara, Nomor Rekening Kapitasi dan

21
Non Kapitasi

a. Kapitasi

22 Foto Copy Buku Rekening : b. Non Kapitasi

c. Promprev

…………………, ….………………… 2022

Kepala Puskesmas
( …………..……………………… )
 CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS
NO. BERKAS FASKES
NAMA PPK : ………………………………………..
JENIS FASKES : ………………………………………..
TANGGAL TERIMA BERKAS : ………………………………………..
NAMA & PARAF PENERIMA BERKAS : ……………………………………….. Diisi oleh Petugas BPJSK

RE-
CHEKLIST
NO NAMA BERKAS CHEKLIST KET
FKTP
BPJS KES

1 Form Self Assesmen Credentialing (dari BPJS Kesehatan)

Form Aplikasi Pengajuan sebagai Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan

2
(dari BPJS Kesehatan)
Salinan Surat Izin Operasional Klinik Pratama (SIO) / Sertifikat Standar
3
Usaha Klinik

4 Salinan Surat Izin Praktek Dokter (SIP)

5 Salinan Surat Izin Praktek Dokter Gigi (SIP)

6 Salinan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

Salinan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) bagi Tenaga
7
Teknis Kefarmasian (Puskesmas/FKTP Rawat Inap)

8 Salinan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

9 Salinan Surat Izin Kerja Perawat (SIK)

a. Bidan
10 Salinan Perjanjian Kerjasama jejaring : b. Lab
c. Apotek

11 Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program JKN

12 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan atas nama Faskes

Foto Pendukung Self Assesment Kredensialing berupa Foto

13
(Plang Nama Faskes, Sarpras, dan lain-lain sesuai Form Self Assesment

14 Daftar Jumlah Pegawai

15 Salinan Sertifikat Penghargaan/Prestasi Dokter atau FKTP (bila ada)

16 Foto Copy KTP Pimpinan FKTP

17 Salinan Sertifikat Akreditasi FKTP

18 Daftar Ruang RI & Jumlah Tempat Tidur (FKTP Rawat Inap)

a. Kapitasi
19 Foto Copy Buku Rekening : b. Non Kapitasi
c. Promprev

…………………, ….…………………
Pimpinan Klinik

( …………..……………………… )
 CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS
NO. BERKAS FASKES
NAMA PPK : ………………………………………..
JENIS FASKES : ………………………………………..
TANGGAL TERIMA BERKAS : ………………………………………..
NAMA & PARAF PENERIMA BERKAS : ……………………………………….. Diisi oleh Petugas BPJSK

RE-
CHEKLIST
NO NAMA BERKAS CHEKLIST KET
FKTP
BPJS KES

1 Form Self Assesmen Credentialing (dari BPJS Kesehatan)

Form Aplikasi Pengajuan sebagai Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan

2
(dari BPJS Kesehatan)

3 Salinan Surat Izin Praktek Dokter Gigi (SIP)

4 Salinan Surat Izin Kerja Perawat/perawat Gigi (SIK)

5 Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program JKN

6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan atas nama Faskes

Foto Pendukung Self Assesment Kredensialing berupa Foto

7
(Plang Nama Faskes, Sarpras, dan lain-lain sesuai Form Self Assesment

8 Daftar Jumlah Pegawai

9 Salinan Sertifikat Penghargaan/Prestasi Dokter atau FKTP (bila ada)

10 Foto Copy KTP Pimpinan FKTP

11 Salinan Sertifikat Akreditasi FKTP

12 Foto Copy Buku Rekening

…………………, ….…………………
Pimpinan DPP DRG

( …………..……………………… )
 CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS
NO. BERKAS FASKES
NAMA PPK : ………………………………………..
JENIS FASKES : ………………………………………..
TANGGAL TERIMA BERKAS : ………………………………………..
NAMA & PARAF PENERIMA BERKAS : ……………………………………….. Diisi oleh Petugas BPJSK

RE-
CHEKLIST
NO NAMA BERKAS CHEKLIST KET
FKTP
BPJS KES

1 Form Self Assesmen Rekredentialing (dari BPJS Kesehatan)

Form Aplikasi Pengajuan sebagai Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan (dari
2
BPJS Kesehatan)

3 Salinan Surat Izin Praktek Dokter (SIP)

4 Salinan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

5 Salinan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

6 Salinan Surat Izin Kerja Perawat (SIK)

a. Bidan
7 Salinan Perjanjian Kerjasama jejaring : b. Lab
c. Apotek

8 Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program JKN

9 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Foto Pendukung Self Assesment Kredensialing berupa Foto

10
(Plang Nama Faskes, Sarpras, dan lain-lain sesuai Form Self Assesment

11 Daftar Jumlah Pegawai

12 Salinan Sertifikat Penghargaan/Prestasi Dokter atau FKTP (bila ada)

13 Foto Copy KTP Pimpinan FKTP

a. Kapitasi
14 Foto Copy Buku Rekening : b. Non Kapitasi
c. Promprev

…………………, ….………………… 2020

Kepala DPP

( …………..……………………… )
 CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS
NO. BERKAS FASKES
NAMA PPK : ………………………………………..
JENIS FASKES : ………………………………………..
TANGGAL TERIMA BERKAS : ………………………………………..
NAMA & PARAF PENERIMA BERKAS : ……………………………………….. Diisi oleh Petugas BPJSK

RE-
CHEKLIST
NO NAMA BERKAS CHEKLIST KET
FKTP
BPJS KES

1 Form Self Assesmen Credentialing (dari BPJS Kesehatan)

Form Aplikasi Pengajuan sebagai Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan (dari
2
BPJS Kesehatan)

3 Salinan Surat Izin Operasional Apotek (SIO) / Sertifikat Standar Usaha Klinik

4 Salinan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

5 Salinan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

6 Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program JKN

7 Nomor Pokok Wajib Pajak Badan Usaha (NPWP)

8 Foto Copy KTP Pimpinan Apotek

9 Foto Copy Buku Rekening

10 Daftar Jumlah Pegawai

Foto Pendukung Self Assesment Kredensialing berupa Foto

11
(Plang Nama Apotek, Sarpras, dan lain-lain sesuai Form Self Assesment

12 Eviden memiliki Akun e-purchasing

…………………, ….…………………
Pimpinan Apotek

( …………..……………………… )