CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS

KEGIATAN SENAM & EDUKASI KLUB PROLANIS

NAMA FKTP : KLINIK PERMATA

JENIS FASKES : KLINIK
TANGGAL TERIMA BERKAS : ………………………………………..
NAMA & PARAF PENERIMA BERKAS : ………………………………………..

RE-
CHEKLIST
NO NAMA BERKAS CHEKLIST KET
FKTP
BPJS Kes
1 Proposal & Lampiran Proposal Kegiatan Klub Prolanis (2 Rabgkap)
2 Surat Pengantar & Lampiran Rincian Realisasi (2 Rangkap)
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (materai 10.000)
4 FPK (Formulir Pengajuan Klaim) (2 rangkap)
Laporan Kegiatan Aktifits Fisik/ Edukasi Kesehatan Prolanis pada setiap
5
kegiatan
6 Bon Faktur Konsumsi
7 Kwitansi Honor Narasumber
8 Kwitansi Honor Instruktur Senam
9 Pemantaun Status Kesehatan
10 Daftar Hadir Peserta Kegiatan
11 Dokumentasi
12 Materi Edukasi

Mengetahui Trienggadeng,30 Mei 2023

Pimpinan Klinik Permata Penanggung Jawab/ PIC Klub

Teuku Yusuf Maulidawati,Amd.Keb