PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN DI PUSKESMAS GATAK

KABUPATEN SUKOHARJO

LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN SEMESTER III

Oleh :
1. SHAFITRI EKA PUTRI (A11617585)
2. SINDY DIKA WARDANI (A11617586)
3. SUCI MULYA ISLAMIYANI (A11617587)
4. TANTI MARVIANINGSIH (A11617588)
5. TEGUH WIDIATMAKA (A11617589)

PROGRAM STUDI DII REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA
SUKOHARJO
2018
LEMBAR PERSETUJUAN

Nama : Shafitri Eka Putri (A11617585)

Sindy Dika Wardani (A11617586)
Suci Mulya Islamiyani (A11617587)
Tanti Marvianingsih (A11617588)
Teguh Widiatmaka (A11617589)

Mata Kuliah : Praktik Kerja Lapangan

Semester : III/ Tahun Akademik 2017/ 2018
Judul Laporan : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Manajemen
Kesehatan di Puskesmas Gatak, Kabupaten Sukoharjo.

Menyetujui,

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

Bangkit Ary Pratama, S.KM.,M Kes Eka Setiawaty, Amd.Pk

NIP. 01 026 11 NIP. 19851105 201001 2 031

Mengetahui,
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo

Sutarmi. S.KM., M.Si

NIP. 19660610 198903 2 013

1
LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Shafitri Eka Putri (A11617585)

Sindy Dika Wardani (A11617586)
Suci Mulya Islamiyani (A11617587)
Tanti Marvianingsih (A11617588)
Teguh Widiatmaka (A11617589)

Mata Kuliah : Praktik Keja Lapangan

Semester : III/ Tahun Akademik 2017/ 2018
Judul Laporan : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Manajemen
Kesehatan di Puskesmas Gatak, Kabupaten Sukoharjo

Menyetujui,

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

Bangkit Ary Pratama, S.KM.,M Kes Eka Setiawaty, Amd.Pk

NIP. 01 026 11 NIP. 19851105 201001 2 031

Mengetahui,
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo

Sutarmi. S.KM., M.Si

NIP. 19660610 198903 2 013

2
KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala

rahmatnya, sehingga kami dapat menyusun laporan Praktek Kerja Lapangan

(PKL) ini. Laporan ini merupakan tugas untuk melengkapi tugas kami di semester

tiga ini.

Dalam menyelesaikan penyusunan laporan PKL ini tidak terlepas dari

kesulitan-kesulitan dan hambatan yang penulis hadapi. Namun kerja keras dan

bimbingan dari Bapak dan Ibu pembimbing maka semua kesulitan dan hambatan

dapat teratasi. Sehubungan dengan hal tersebut, dalam kesempatan ini kami

menyampaikan ucapan terima kasih kepada :

1. Ibu Sutarmi, S.KM, M.Si, Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukoharjo selaku pemberi izin praktik

2. Ibu dr. Sri Dayaningsih,M.M, selaku Direktur Poltekkes Bhakti Mulia

Sukoharjo.

3. Ibu Erna Zakiyah, S.KM, selaku Kepala Prodi DIII Rekam Medik dan

Informasi Kesehatan Poltekkes Bhakti Mulia Sukoharjo.

4. Bapak drg. Tri Prasetyo Nugroho M.M selaku Kepala Puskesmas Kecamatan

Gatak, Sukoharjo.

5. Ibu Eka Setiawaty, Amd.Pk, selaku Pembimbing lapangan di Puskesmas

Kecamatan Gatak, Sukoharjo.

6. Bapak Bangkit Ary P, S.KM.,M Kes, selaku pembimbing akademik

7. Seluruh dosen Poltekkes Bhakti Mulia Sukoharjo yang selama ini telah

memberi bimbingan

3
8. Seluruh Staf dan Karyawan Puskesmas Kecamanatan Gatak yang telah

memberi banyak bimbingan kepada kami

9. Semua pihak yang telah membantu memberi masukan, bimbingan dan

dorongan dalam bentuk apapun kepada kami

Dalam penyusunan laporan ini, kami menyadari masih banyak kekurangan,

oleh karena itu segala bentuk kritik dan saran yang membangun sangat kami

harapkan demi kesempurnaan penulisan laporan ini.

Sukoharjo, 10 Februari 2018

Penulis

4
DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN.................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN................................................................................... ii

KATA PENGANTAR............................................................................................ iii

DAFTAR ISI.......................................................................................................... v

DAFTAR TABEL ................................................................................................. vii

DAFTAR GAMBAR.............................................................................................
...................................................................................................................

viii

DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................... ix

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang........................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah...................................................................................... 2

C. Tujuan........................................................................................................ 2

D. Manfaat...................................................................................................... 3

E. Ruang Lingkup.......................................................................................... 3

BAB II. LANDASAN TEORI

A. Gambaran Umum Puskesmas ................................................................... 5

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis....................................................... 6

C. Alur dan Prosedur Rekam Medis............................................................... 19

D. SIMPUS (Sistem Informasi Manajemen Puskesmas) .............................. 25

E. Desain Formulir ........................................................................................ 26

BAB III. HASIL PENGAMATAN

5
 A. Gambaran Umum Puskesmas Gatak ........................................................ 31

B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis Puskesmas Gatak............................ 34

C. Alur dan Prosedur Rekam Medis Puskesmas Gatak.................................. 42

D. SIMPUS dan P-Care Puskesmas Gatak ................................................... 48

E. Desain Formulir Puskesmas Gatak ........................................................... 57

BAB IV. PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Puskesmas Gatak ........................................................ 65

B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis Puskesmas Gatak............................ 66

C. Alur dan Prosedur Rekam Medis Puskesmas Gatak.................................. 70

D. SIMPUS dan P-Care Puskesmas Gatak .................................................. 72

E. Desain Formulir Puskesmas Gatak ........................................................... 73

BAB V. PENUTUP

A. Kesimpulan................................................................................................ 74

B. Saran.......................................................................................................... 75

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

6
DAFTAR TABEL

3.1 Tabel Kode desa berdasarkan alokasi penomoran DRM perdesa ................ 36

7
DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Submenu di File ............................................................................. 48

Gambar 3.2 Submenu di Input Data .................................................................. 49

Gambar 3.3 Submenu di Query .......................................................................... 49

Gambar 3.4 Submenu di Rekapitulasi ................................................................ 50

Gambar 3.5 Submenu di Laporan ...................................................................... 50

Gambar 3.6 Submenu di Grafik ......................................................................... 51

Gambar 3.7 Submenu di Pemetaan .................................................................... 51

Gambar 3.8 Submenu di Lain-lain ..................................................................... 51

Gambar 3.9 Halaman Awal SIMPUS ................................................................. 52

Gambar 3.10 Halaman Registrasi Pasien di SIMPUS ....................................... 54

Gambar 3.11 Lembar Registrasi Pasien di SIMPUS .......................................... 55

Gambar 3.12 Halaman Pendaftaran Pasien di P-Care ....................................... 56

Gambar 3.13 Halaman Pelayanan Pasien di P-Care .......................................... 56

Gambar 3.14 Halaman Tampilan Surat Rujukan .............................................. 57

8
DAFTAR LAMPIRAN

1. Struktur Organisasi Rekam Medis di Puskesmas Gatak

2. Struktur Organisasi Puskesmas Gatak

3. Formulir-Formulir Rekam Medis di Puskesmas Gatak

4. Desain Formulir Rekam Medis dan Kartu Tanda Peminjaman Formulir.

(KTPF)

9
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat) adalah salah satu instansi

kesehatan yang bertugas menjaga kesehatan masyarakat. Dalam pemenuhan

tugasnya, Puskesmas melakukan kegiatan-kegiatan seperti penyuluhan

kesehatan baik kesehatan diri maupun lingkungan, melayani pengobatan,

konsultasi kesehatan, dan lain-lain. Sehingga melalui kegiatan itu, diharapkan

Puskesmas dapat menjadi pusat kesehatan masyarakat yang sebenarnya.

Manajemen puskesmas dibutuhkan untuk mencapai tujuan Puskesmas.

Tujuan pembangunan yang diselenggarakan oleh puskesmas adalah

mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional yakni

meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setaip

orang yang bertempat tingga di wilayah kerja puskesmas agar terwujud

derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dalam rangka mewujudkan

Indonesia Sehat (Sulaeman, 2010)

Namun tanpa didukung adanya sistem informasi yang berkualitas dan

baik, pelayanan Puskesmas menjadi tersendat. Oleh karena itu dibuatlah

SIMPUS (Sistem Menejemen Puskesmas) untuk memudahkan kinerja

Puskesmas. Selain itu, dapat menjadi pendukung dalam hal pengambilan

keputusan pelayanan dan dapat sebagai media evaluasi dan megembangkan

pelayanan Puskesmas kepada pasien. Dan fungsi yang utama dari SIMPUS ini

1
 2

adalah dapat memberikan data yang valid dan akurat kepada pihak-pihak yang

membutuhkannya.

Berdasarkan uraian tersebut, maka kami memilih untuk meneliti sistem-

sisem rekam medis yang telah kami pelajari dan membandingkannya dengan

sistem rekam medis dan SIMPUS yang diterapkan oleh Puskesmas Gatak.

Sehingga kami buat laporan ini dengan judul “Pengelolaan Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan di Puskesmas Gatak”.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana gambaran umum Puskesmas Gatak ?

2. Bagaimana sistem dan sub sistem rekam medis Puskesmas Gatak ?

3. Bagaimana alur dan prosedur rekam medis Puskesmas Gatak ?

4. Bagaimana SIMPUS (Sistem Informasi Managemen Puskesmas) yang ada

di Puskesmas Gatak ?

5. Bagaimana desain formulir Puskesmas Gatak ?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui dan mempraktekkan sistem rekam medis dan informasi

kesehatan sesuai prosedur rekam medis yang dimanfaatkan untuk

keperlua\n rekam medis pasien.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui gambaran umum Puskesmas Gatak

 3

b. Mengetahui sistem dan subsistem rekam medis di Puskesmas Gatak

c. Mengetahui alur dan prosedur rekam medis di Puskesmas Gatak

d. Mengetahui SIMPUS yang ada di Puskesmas Gatak

e. Mengetahui desain formulir di Puskesmas Gatak

D. Manfaat

1. Bagi Puskesmas

Memberikan informasi yang berguna bagi bahan evaluasi guna

mengembangkan sistem rekam medis dan informasi manajemen kesehatan

puskesmas.

2. Bagi Mahasiswa

Sebagai sarana untuk mempraktekkan ilmu yang telah dipelajari dan serta

memperkaya ilmu rekam medis.

3. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai referensi dalam memajukan ilmu rekam medis.

E. Ruang Lingkup

1. Lingkup Keilmuan

Lingkup keilmuan dalam penelitian ini adalah Ilmu Rekam Medis dan

Informatika Kesehatan.

2. Lingkup Materi

Lingkup materi dalam penelitian ini meliputi tinjauan terhadap sistem

rekam medis dan informasi manajemen kesehatan Puskesmas.

 4

3. Lingkup Lokasi

Lingkup lokasi dalam penelitian ini adalah Puskesmas Gatak, Sukoharjo.

4. Lingkup Metode

Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif dan metode

observasi.

5. Lingkup Objek

Objek dalam penelitian ini adalah penglolaan Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan di Puskesmas Gatak.

6. Lingkup Waktu

Penelitian ini dilaksanakan tanggal 15 Januari 2018 – 10 Februari 2018.

 5

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Gambaran Umum Puskesmas

Disebutkan bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat atau disingkat dengan

Puskesmas merupakan unit pelaksana pelayanan kesehatan tingkat pertama dalam

pelayanan kepada masyarakat.

Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang

merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat. Membina peran serta

masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada

masyarakat sesuai wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.

Sistem upaya kesehatan Puskesmas terdiri dari 4 unsur yaitu :

1. Puskesmas dengan wilayah kerja tertentu :

a. Puskesmas Pembantu

b. Puskesmas Keliling

c. Bidan tiap desa

2. Sistem rujukan yang terpadu dan efektif.

3. Peran serta masyarakat dalam bentuk :

a. Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa

b. Kartu Indonesia Sehat (KIS)

c. Saka Bhakti Husada

4. Peran serta swasta dalam bentuk pelayanan kesehatan kuratif, preventif,

promotif, rehabilitatif, serta pendidikan tenaga kesehatan.

a) Promotif ( peningkatan kesehatan).

b) Preventif ( kesehatan pencegahan)

5
 6

c) Kuratif ( pengobatan).

d) Rehabilitatif ( pemulihan kesehatan)

(Depkes, 1990)

B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis

Beberapa kumpulan unsur-unsur yang menjadi satu dan saling

berhubungan untuk mencapai tujuan sistem yang bersangkutan. Menjalankan

suatu prosedur sistem diperlukan suatu kebijakan dan ketentuan peraturan

serta pedoman agar tujuan dapat tercapai secara efektif dan efisien. Berikut ini

adalah sistem dan subsistem didalam rekam medis.

1. Sistem Penamaan

Nama merupakan suatu identitas yang paling pokok dalam diri

seseorang. Nama juga dapat membedakan antara orang yang satu dengan

orang yang lain.

Nama orang dibedakan menjadi:

a. Nama orang Cina, Korea, Vietnam

b. Nama orang India, Jepang, Muangthai

c. Nama orang Arab, Persia, Turki

d. Nama orang Eropa, Amerika

Indonesia memiliki beragam jenis penamaan, hal ini karena nama

biasanya dikaitkan dengan suku, gelar kepangkatan, baptis atau tambahan

pada wanita yang sudah menikah dengan nama suaminya. Berikut ini cara

menulis dan mengindeks nama pada formulir rekam medis.

 7

a. Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukkan status

pasien. Singkatan ini bisa dituliskan di depan atau di belakang nama

pasien, pada dasarnya di fasilitas kesehatan tersebut sebaiknya

konsisten penulisannya.

b. Penulisan gelar / pangkat dituliskan dibelakang nama pasien, untuk

nama pasien yang seharusnya mempunyai gelar di depan namanya

maka gelar tetap dituliskan di belakang nama pasien, misalnya pada

pasien yang sudah menikah dengan nama Prof. Febrian maka

penulisan nama pada berkas rekam medisnya adalah Febrian, Prof.

Bp.

c. Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk

(bukan nama panggilan)

d. Penulisan nama menggunakan ejaan yang disempurnakan di indonesia

(Sesuai EYD)

e. Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan menggunakan

huruf kapital, hal ini untuk mempermudah membaca nama pasien

f. Pada lembar identitas pasien disertakan nama penanggung jawab yang

sah. (Budi, 2011)

2. Sistem Penomoran

Penyimpanan dengan nomor pasien lebih praktis, apabila kartu pasien

hilang maka dari nomor pasien masuk dapat diperoleh data-data pasien.

Berikut adalah jenis-jenis sistem penomoran.

 8

a. Penomoran Cara Seri

Pemberian nomor cara seri atau dikenal dengan Serial

Numbering System (SNS) adalah suatu sistem penomoran dimana

setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu

mendapatkan nomor baru dan nomor yang telah diberikan kepada

pasien dicatat pada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang

bersangkutan.

Keuntungan menggunakan sistem ini adalah :

1) Pelayanan lebih cepat karena tidak perlu mencari rekam medis

lama untuk kunjungan ulang.

2) Rak penyimpanan terisi dengan konstan.
3) Petugas mudah dalam mengerjakannya.
Kerugian menggunakan sistem ini adalah :

1) Tidak dapat diketahui secara cepat gambaran lengkap mengenai

riwayat penyakit dan pengobatan pasien.

2) Membutuhkan waktu lama untuk mencari dokumen rekam medis

pasien lama.

3) Informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan

dan dapat merugikan pasien.

4) Membutuhakan banyak formulir rekam medis.

5) Mempercepat penuhnya rak filing untuk penyimpanan dokumen

rekam medis.

b. Penomoran Cara Unit

 9

Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan UNS (Unit

Numbering System) adalah sistem penomoran yang memberikan satu

nomor rekam medis pada pasien rawat jalan, pasien rawat inap, gawat

darurat dan bayi baru lahir. Setiap pasien mendapat satu nomor pada

saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit atau puskesmas dan

digunakan untuk selamanya.

Keuntungan menggunakan sistem penomoran unit adalah :

1) Dapat diketahui secara cepat gambaran lengkap mengenai riwayat

penyakit dan pengobatan seorang pasien.

2) Cepat dalam mencari dan mengumpulkan rekam medis pasien yang

terpisah dalam nomor seri.

3) Mengurangi kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis

lama untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit.

4) Semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan terkumpul

dalam satu folder.

5) Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam

medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri.

c. Penomoran Cara Seri Unit

Pemberian nomor dengan seri unit atau dikenal dengan SUNS

(Serial Unit Numbering System) adalah sistem pemberian nomor

dengan menggabungkan sistem seri dan unit, dimana setiap pasien

datang ke rumah sakit diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam

 10

medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor

yang paling baru.

Keuntungan dari sistem ini adalah :

1) Pelayanan dilakukan lebih cepat karena tidak perlu mencari rekam

medis yang lama untuk kunjungan ulang.

2) Dapat diketahui gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan

pengobatan seorang pasien.

3) Mudah dalam retensi karena apabila rekam medis yang tunggal

dalam tempatnya pada jangka waktu tertentu, digolongkan sebagai

rekam medis tidak aktif.

4) Mengurangi kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis

lama untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit.

5) Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul

dalam satu folder.

Kerugian dari sistem ini :

1) Petugas harus menyatukan dokumen rekam medis yang baru

dengan yang lama.

2) Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan.

3) Informasi klinis pada saat pelayanan dilakukan tidak ada

kesinambungan.

4) Apabila presentase kunjungan ulang banyak, maka akan terjadi

kekosongan pada bagian-bagian tertentu dari rak penyimpanan.

(Budi, 2011)
 11

3. Sistem Penjajaran

Sistem penjajaran yaitu suatu cara penyimpanan DRM (Dokumen

Rekam Medis) kedalam rak penyimpanan yang disusun berdiri sejajar atau

satu dengan yang lainnya. Penjajaran nomor DRM ada tiga cara yaitu :

a. Straight Numerical Filing (SNF)

Yaitu sistem penyimpanan dengan cara menjajarkan folder DRM

berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis atau secara berturut-

turut sesuai dengan urutan nomornya.

Misalnya : 00-00-01

00-00-02

00-00-03

00-00-04

00-00-05

Keuntungan :

1) Memudahkan dalam mengambil dokumen dalam jumlah banyak

untuk keperluan pendidikan, penelitian, atau di inaktifkan

2) Sangat mudah dalam pengambilan sejumlah nomor rekam medis

dengan nomor yang berurutan pada saat diminta

3) Mudah dipahami oleh petugas baru yang harus melaksanakan

pekerjaan penyimpanan daftar rekam medis tersebut.

Kerugian :

1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka atau nomor sehingga

mudah terjadi kekeliruan dalam penyimpanan

 12

2) Kemungkinan petugas saling berhimpitan saat bekerja bersamaan

3) Pengawasan kerapian penyimpanan sulit dilakukan, karena tidak

terbagi menurut nomor.

b. Terminal Digit Filing (TDF)

Yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan menjajarkan

folder berdasarkan pada kelompok dua angka terakhir

Misalnya : seksi 23 seksi 02

08-04-23 25-11-02

09-04-23 27-11-02

10-04-23 28-11-02

11-04-23 29-11-02

12-04-23 30-11-02

Keuntungan :

1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara

merata dalam 100 bagian

2) Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk sejumlah bagian

tertentu

3) Nomor rekam medis aktif dapat diambil dari rak penyimpanan

4) Jumlah rekam medis untuk setiap bagian terkontrol dan bisa

dihindarkan timbulnya rak-rak kosong

5) Kekeliruan penyimpanan atau miss file dapat dicegah.

 13

Kerugian :

1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem

angka akhir mungkin lebih lama dibandingkan latihan

menggunakan sistem nomor langsung

2) Membutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus

menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.

c. Middle Digit Filing (MDF)

Yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan menjajarkan

folder DRM berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka

kelompok tengah.

Misalnya : seksi 70

40-70-98

40-70-99

41-70-00

41-70-01

41-70-02

Keuntungan :

1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang

nomornya berurutan

2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah

lebih mudah daripada penggantian sistem nomor langsung ke

sistem nomor akhir.

 14

Kerugian :

1) Memerlukan latihan dan bimbingan yang cukup lama

2) Terjadi rak-rak kosong pada beberapa section apabila rekam medis

dialihkan ke tempat penyimpanan tidak aktif

3) Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.

(Budi, 2011)

4. Sistem Penyimpanan

Sistem penyimpanan yaitu suatu cara penyimpanan berkas rekam

medis yang berisi data dan informasi hasil pelayanan pasien secara

individu yang dimasukkan ke dalam folder atau map. Ditinjau dari

pemusatan atau penyatuan DRM penyimpanan dibagi menjadi dua :

a. Sistem Sentralisasi

Merupakan suatu cara penyimpanan berkas rekam medis seorang

pasien dalam satu kesatuan. Dokumen rekam medis rawat jalan dan

rawat inap disimpan menjadi satu dalam satu folder tempat

penyimpanan.

Keuntungan :

1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis

2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan

ruangan

3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis

mudah distandarisasi
 15

4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan

5) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

Kerugian :
1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat

jalan dan rawat inap.

2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
3) Petugas filing harus berjaga 24 jam.

b. Sistem Desentralisasi

Sistem desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan

cara memisahkan antara DRM rawat inap, DRM rawat jalan, dan DRM

gawat daruarat pada folder tersendiri dan ruangan tersendiri pula.

Keuntungan :

1) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kerugian :

1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.

2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

3) Membutuhkan banyak tenaga pelaksana. (Budi, 2011)

5. Sistem Pelaporan

Ada beberapa jenis laporan yang dibuat oleh Puskesmas antara lain:

a) Laporan harian untuk melaporkan kejadian luar biasa penyakit tertentu.

b) Laporan mingguan untuk melaporkan kegiatan penyakit yang sedang

ditanggulangi

c) Laporan bulanan untuk melaporkan kegiatan rutin progam.

 16

Bentuk Formulir Pelaporan :

a. Formulir LB: untuk data kesakitan dan obat dengan LPLPO

1) LB1 : laporan data kesakitan, baik kasus lama atau kasus baru

2) LB2 : laporan data kematian (tidak dipakai), laporan obat-obatan

(LPLPO)

3) LB3 : laporan tentang Gizi, KB, Imunisasi, KIA dan Pengamatan

Penyakit Menular (diare, malaria, DBD, TB Paru)

4) LB4 : laporan tentang Kunjungan Puskesmas, Kehatan Olahraga

Kesehatan Sekolah, Rawat Tinggal.

b. Formulir LT: untuk data kegiatan

1) LT 1

a) Keadaan sarana Puskesmas

b) Dasar UKS

c) Kesehatan Lingkungan

d) Kesehatan Jiwa

e) Program Pendidikan dan Pelatihan

f) Program Pemberantasan Penyakit dan Gizi

2) LT 2 (kepegawaian)

a) Tenaga PNS di Puskesmas

b) Tenaga PTT di Puskesmas

c) Tenaga PNS di Puskesmas Pembantu

3) LT 3 (peralatan)
 17

a) Linen

b) Peralatan Laboratorium

c) Peralatan untuk Kesehatan Gigi

d) Peralatan untuk Penyuluhan

e) Peralatan untuk Tindakan Medis dan Non Medis

c. Formulir LS: untuk data sarana, kegiatan dan kematian

1) LSD1: data kependudukan, fasilitas pendidikan, kesehatan,

lingkungan dan peran serta)

2) LSD2: ketenagaan Puskesmas dan Puskesma Pembantu

3) LSD3: peralatan Puskesmas dan Puskesmas Pembantu

Ada juga jenis laporan lain seperti laporan triwulan,laporan semester

dan laporan tahunan yang mencakup data kegiatan progam yang sifatnya

lebih komprehensif disertai penjelasan secara naratif. Yang terpenting

adalah bagaimana memanfaatkan semua jenis data yang telah dibuat dalam

laporan sebagai masukan atau input untuk menyusun perencanaan

puskesmas ( micro planning) dan lokakarya mini puskesmas (LKMP).

Analisis data hasil kegiatan progam puskesmas akan diolah dengan

menggunakan statistic sederhana dan distribusi masalah dianalisis

menggunakan pendekatan epidemiologis deskriptif. Data tersebut akan

disusun dalam bentuk table dan grafik informasi kesehatan dan digunakan

sebagai masukkan untuk perencanaan pengembangan progam puskesmas.

Data yang digunakan dapat bersumber dari pencatatan masing-masing

 18

kegiatan progam kemudian data dari pimpinan puskesmas yang

merupakan hasil supervisi lapangan. (Indan Entjang, 2000)

6. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan

Penyusutan data rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan

berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara :

a. Memindahkan berkas rekam medis inaktif dari rak aktif ke inaktif

dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun

kunjungan.

b. Memikrofilmkan berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang

berlaku.

c. Kemudian berkas yang sudah dimikrofilmkan akan dimusnahkan

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

d. Dengan scanner pada berkas rekam medis.

Sistem pemusnahan yaitu kegiatan menghancurkan secara fisik pada

berkas rekam medis yang berakhir nilai fungsinya serta yang tidak

memiliki nilai guna. Menurut Sugiarto dan Wahyono (2005), pemusnahan

arsip dapat dilakukan dengan langkah-langkah berikut.

a. Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan.

b. Pembuatan data jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar pertelaan)

c. Pembuatan berita acara pemusnahan arsip

d. Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi (Budi, 2011)

 19

C. Alur dan Prosedur Rekam Medis

1. Prosedur Pendaftaran

a. Tempat Pendaftaraan Rawat Jalan

Tempat pendaftaran pasien rawat jalan adalah salah satu bagian

di rumah sakit yang kegiatannya mengatur pendaftaran dan

penerimaan pasien yang akan berobat rawat jalan. Alur Tempat

Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

1) Pasien mengunjungi Tempat Pendaftarran Pasien Rawat Jalan

(TPPRJ)

2) Pasien mengisi data identitas sosial pasien pada formulir ringkasan

riwayat klinis.

3) Apabila pasien sudah mempunyai nomor rekam medis maka data

identitas sosial pasien akan terkomputerisasi. Data ringkassan

riwayat klinik diantaranya :

a) Dokter penanggung jawab poliklinik

b) Nomor pasien

c) Alamat lengkap

d) Tempat / Tanggal lahir

e) Umur

f) Jenis kelamin

g) Status keluarga

h) Agama

i) Pekerjaan
 20

4) Ringkasan riwayat klinik dipakai sebagai dasar pembuatan KIUP

5) Setelah pasien selesai dalam proses pendaftaran, maka pasien baru

dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dituju dan petugas

rekam medis akan menyiapkan data rekam medis lalu dikirim ke

poliklinik yang dituju (Depkes.2006)

b. Tempat Pendaftaraan Rawat Inap

Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) adalah salah

satu bagian di rumah sakit maupun puskesmas yang kegiatannya

mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang memerlukan

perawatan lebih intensif. Alur Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap

(TPPRI) sebagai berikut :

1) Pasien mendaftar ke Tempat Pendaftaran Pasien dan mengisi

formulir identitas pasien yang disediakan.

2) Setiap pasien rawat inap yang akan menginap harus membawa

surat permintaan rawat inap dari dokter atau poliklinik. Instalansi

gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap,

sedangkan pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya

terlebih dahulu diperiksa oleh dokter setempat.

3) Apabila sudah tersedianya kamar maka pasien dibawa keruang

inap yang dimaksud dengan sebelumnya pihak penanggung jawab

menyelesaikan administrasi. (Depkes. 2006)

 21

c. Tempat Pendaftaraan Gawat Darurat

Tempat pendaftaran pasien gawat darurat adalah salah satu

bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan

pendaftaran pasien yang pada kasus-kasus gawat atau darurat atau

gawat tidak darurat atau gawat dan darurat. Alur Tempat Pendaftaran

Pasien Gawat Darurat adalah sebagai berikut :

1) Pasien datang ke tempat pasien gawat darurat.

2) Pasien segera ditangani dengan baik.

3) Setelah pasien diperiksa ada kemungkinan pasien pulang, dirujuk

ke rumah sakit lain atau harus dirawat inap.

4) Apabila pasien harus dirawat inap maka pasien harus memenuhi

persyaratan sebagai berikut :

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar

rawat inap dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan.

b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas

pendaftaran rawat inap mendatangi pasien / keluarga untuk

mendapatkan identitas selengkapnya.

c) Bagi pasien yang pernah berobat dirawat maka rekam medisnya

segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap

memakai nomor yang dimilikinya.

d) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah

sakit maka diberikan nomor rekam medis baru. (Depkes. 2006)

 22

2. Prosedur Pengelolaan Rekam Medis

a. Assembling

Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan assembling

berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya

sekedar merakit atau mengurutkan satu halaman ke halaman yang lain

sesuai dengan aturan yang berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai

dari berkas rekam medis rawat darurat, rawat jalan dan rawat inap.

Pergantian pada masing-masing pelayanan akan diberikan kertas

pembatas yang menonjol sehingga dapat mempermudah pencarian

formulir dalam berkas rekam medis. Tugas lainnya yaitu meneliti

kelengkapan data yang tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai

dengan kasus penyakitnya, mendistribusikan dan mengendalikan

penggunaan forrmulir rekam medis. (Budi, 2011)

b. Coding dan Indexing

Kegiatan pengkodean adalah pemberianpenetapan kode dengan

menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka

yang mewakili komponen data. Kecepatan dan ketetapan koding dari

suatu diagnosis dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya tulisan

dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan kerampilan

petugas koding dalam memilih kode. Pada proses koding terdapat

kemungkinan yang dapat mempengaruhi hasil pengakodean dari

petugas koding, yaitu bahwa penetapan diagnosis pasien merupakan

hak, kewajiban, dan tanggung jawab tenaga medis yang memberikan

 23

perawatan kepada pasien, dan tenaga koding dibagian unit rekam

medis tidak boleh mengubah (menambah atau mengurangi) diagnosis

yang ada. Tenaga rekam medis bertanggung jawab atas keakuratan

kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan tenaga medis. Apabila

ada yang kurang jelas, tenaga rekam medis mempunyai hak dan

kewajiban menanyakan atau berkomunikasi dengan tenaga kesehatan

yang bersangkutan. Dalam proses koding terdapat beberapa

kemungkinan , yaitu :

1) Penetapan diagnosa yang salah hingga menyebabkan pengkodean

salah

2) Menetapkan diagnosa yang benar tetapi petugas pengkodean salah

menentukan kode, hingga hasil pengkodean salah

3) Penetapan diagnosis dokter yang kurang jelas, kemudian dibaca

salah oleh petugas pengkodean, sehingga hasil pengkodean salah

Oleh karena itu, kualitas hasil pengkodean bergantung pada

kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme

dokter dan petugas pengkodean.

Indeks dalam arti bahasa yaitu daftar kata atau istilah penting

yang terdapat dalam buku tersusun menurut abjad yang memberi

informasi tentang halaman tempat, kata atau istilah tersebut

ditemukan. Kegiatan pengindekan adalah pembuatan tabulasi sesuai

dengan kode yang sudah dibuat kedapal kartu indek. Beberapa macam

indeks yang dibuat oleh bagian rekam medis diantaranya adalah :

 24

1) Indeks utama pasien

2) Indeks penyakit (rawat jalan dan rawat inap)

3) Indeks operasi

4) Indeks kematian

5) Indeks dokter (Budi, 2011)

c. Filing

Berkas rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia,

maka setiap lembar formulir berkas rekam medis dilindungi dengan

cara memasukkan ke dalam map sehingga setiap map berisi data dan

informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu

(bukan kelompok atau berkeluarga). Penyimpanan berkas rekam medis

bertujuan :

a. Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam

medis yang disimpan dalam rak penyimpanan.

b. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan.

c. Mudah pengambilan

d. Memlindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian,

kerusakan fisik, kimiawi dan biologi

Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan

mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan,

tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi. (Budi, 2011)

 25

D. SIMPUS (Sistem Managemen Puskesmas)

1. Latar Belakang penggunaan SIMPUS

a. Belum adanya kepastian data mengenai orang sakit, penyakit, ibu

hamil, dsb dalam wilayah suatu puskesmas

b. Memperbaiki pengumpulan data di Puskesmas, guna laporan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten

c. Memasuki Era Otonomi Daerah mutlak diperlukan Informasi yang

tepat, akurat dan up to date berkenaan dengan data orang sakit,

ketersediaan obat, jumlah ibu hamil, masalah imunisasi dll.

2. Maksud dan Tujuan SIMPUS

a. Mengumpulkan data dari tiap Puskesmas baik data orang sakit, bayi

lahir, ibu hamil, ketersediaan obat, penyuluhan kesehatan masyarakat,

dll

b. Menghasilkan Informasi up to date tentang kondisi kesehatan di suatu

Puskesmas dari jumlah orang sakit sampai ketersediaan obat sehingga

dapat digunakan sebagai data awal dalam pengambilan kebijaksanaan

bagi pimpinan

c. Membantu kelancaran administrasi dan Manajemen Puskesmas dalam

penyusunan laporan mengenai kondisi kesehatan di Puskesmas

masing-masing

d. Memudahkan pekerjaan administrasi Puskesmas dalam membuat

laporan harian maupun bulanan.

 26

3. Keunggulan Komparatif SIMPUS

a. Program didesain under Windows sehingga lebih mudah dalam

operasional dan menarik dalam laporan - laporan yang dihasilkan

b. Dengan data-data yang up to date akan dapat dibuat analisa-analisa

yang mendukung kebijakan Pemda

c. Pelayanan terintegrasi dari bagian Pendaftaran hingga bagian Obat,

sehingga meminimalisasi pemakaian kertas.

d. Pengelolaan database yang dapat diakses bersama (terbentuk Bank

Data Kesehatan Daerah)

e. Dapat menampilkan sekaligus mencetak perkategori yang dikehendaki

ataupun rekap keseluruhan berkenaan dengan masalah kesehatan

f. SIMPUS dapat bekerja secara multi user maupun stand alone

g. SIMPUS dapat dipakai dalam jaringan terpusat maupun terdistribusi

(Wibisono, 2012)

E. Desain Formulir

1. Definisi desain formulir

Formulir merupakan ruang yang membutuhkan isi data yang telah

ditentukan. Formulir dapat berupa kertas ataupun elektronik. Kegunaan

formulir ini adalah mengumpulkan data agar mendapatkan data yang

seragam, merekam data, mengirim data, menyimpan data dan mengambil

data bila dibutuhkan. Tujuan formulir sendiri adalah menyeragamkan

informasi yang dikumpulkan dan dikeluarkan, serta menyederhanakan

 27

kegiatan pengumpulan dan pembagian data. Aturan dasar dalam desain

formulir menurut Huffman (1994) mencakup :

a. Sesuai kebutuhan pengguna.

b. Membuat formulir sederhana mungkin.

c. Menggunakan terminologi standar untuk semua elemen data

d. Adanya pedoman pengumpulan data.

e. Urutan penempatan item secara logis.

2. Tujuan dan Manfaat Desain formulir

a. Mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin kembali keterangan

yang sama berulang-ulang.

b. Untuk keseragaman atau pembukaan kerja.

c. Untuk mempermudah dalam pengklarifikasian data

d. Untuk mempermudah prosedur kerja.

e. Sebagai alat perencanaan

f. Sebagai alat pengawasan dan evaluasi

3. Aspek Desain formulir

Untuk membuat formulir agar dapat membuat informasi yang sesuai

dengan kebutuhan, maka perlu memeprhatikan aspek-aspek yang terdapat

pada formulir, antara lain :

a. Aspek Anatomi

1) Kepala (heading)

Mencakup judul dan informasi mengenai formulir, nama

formulir, nama dan alamat organisasi, nomor formulir, tanggal

 28

penerbitan dan halaman. Biasanya judul terletak pada bagian tengah

atas.

2) Pendahuluan (introduction)

Memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan formulir.

Biasanya tujuan ditunjukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih lanjut

diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukkan di dalam formulir

untuk menjelaskan tujuan.

3) Perintah (instruction)

Sebaiknya instruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-

ruang, karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan

mempersulit pengisian. Formulir yang baik harus bersifat self-

instruction artinya harus berisi instruksi-instruksi yang jelas bagi

pengisi untuk menuliskan data tanpa harus bertanya lagi.

4) Badan (body)

Merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja

formulir yang sesungguhnya.

5) Penutup (close)

Komponen utama terakhir formulir kertas adalah “close” atau

penutup, merupakan ruangan untuk tanda tangan pengautentikasi

atau persetujuan.
 29

b. Aspek Fisik

1) Warna

Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan

jenis tinta yang disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam

merancang desain formulir. Warna yang baik adalah warna yang

datanya mudah dibaca, terutama bila menggunkan karbon. Warna

yang baik adalah warna yang cerah.

2) Bahan

Yang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat

kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau

penyimpanan.

3) Ukuran

Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan

dengan kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran kertas yang

digunakan berupa ukuran kertas yang standar dan banyak dijual.

4) Bentuk

Menyatakan bentuk (vertical, horizontal, dan persegi panjang).

c. Aspek isi

Aspek isi mencangkup beberapa hal yaitu :

1) Kelengkapan Item atau Butir Data Item

Data apa saja yang perlu dimasukkan dalam mendesain formulir.

 30

2) Terminologi Data

Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh

orang awam yang perlu diberi keterangan dalam Bahasa Indonesia.

3) Istilah

Ada tidaknya istilah yang tidak diketahui oleh orang awam

yang perlu diberi keterangan dengan bahasa yang mudah dimengerti.

4) Singkatan

Ada tidaknya singkatan yang digunakan dalam formulir.

Biasanya setiap rumah sakit memiliki singkatan yang sesuai dengan

kebijakan rumah sakit.

5) Simbol

Ada tidaknya simbol yang digunakan dalam formulir. Biasanya

setiap rumah sakit mengunakan simbol standar yang sesuai dengan

kebijakan rumah sakit. (Budi, 2013)

BAB III

HASIL PENGAMATAN

A. Gambaran Umum Puskesmas Gatak

Awal berdirinya puskesmas yaitu sebagai Balai Pengobatan (BP) di

kelurahan Jati pada tahun 1950, yang bertempat di rumah Bapak Jogo

sekarang menjadi rumah Bapak Sukarno tahun 1952. Kemudian pada tahun

1954 pindah ke Dukuh Kranon Kelurahan Blimbing dan diresmikan oleh

Residen Surakarta Bapak Subroto tanggal 31 Desember 1974.

Balai pengobatan tersebut dipindah oleh Bapak Saliyo seorang mantra

juru rawat dan setelah itu diganti oleh Bapak Theo Atmosantoso pada tahun

1962 serta Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak oleh Ny. Seniyati dengan

dibantu oleh seorang bidan. Setelah kepemimpinan Bapak Theo Atmosantoso

diganti oleh Bapak Waluyo sampai tahun 1982.

Setelah ada Instruksi dari Menteri Kesehatan, Balai Pengobatan dan

Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak bergabung menjadi satu bagi puskesmas

dengan administrasi 1 (satu) loket yang terdiri dari beberapa Kepala Sub

Bagian yang dipimpin oleh seorang kepala puskesmas yaitu dr. Kardoyo AS.

Setelah itu didirikan pula satu puskesmas pembantu yang dipimpin

seorang dokter dan dibentuk beberapa kepala bagian, dengan melaksanakan 12

tugas pokok puskesmas.

Puskesmas Gatak sebagai Puskesmas induk berada di desa Blimbing

yang memiliki pelayanan rawat jalan terdiri dari ruang poliklinik umum, ruang

pendaftaran rung SIMPUS, ruang poliklinik gigi, poliklinik KIA/KB, ruang

31
 32

imunisasi, laboratorium, kamar oba. Sedangkan untuk pelayanan rawat inap

terdiri dari bangsal perawatan, UGD dan ruang bersalin. Sarana dan prasarana

yang terdapat di Puskesmas Gatak :

a. Tiga puskesmas pembantu yaitu

1) Puskesmas Pembantu Geneng

Kegiatan di puskesmas dilaksanakan setiap hari.

2) Puskesmas Pembantu Terik

Kegiatan di puskesmas buka tiap hari Senin dan Kamis

3) Puskesmas Pembantu Sraten

Kegiatan di puskesmas dilaksanakan setiap hari.

b. Lain-lain

1) Pos Puskesmas Keliling :9

2) Poliklinik Kesehatan Desa : 14

3) Desa siaga aktif :2

4) Posyandu : 91

a) Posyandu Pratama :-

b) Posyandu Madya :6

c) Posyandu Purnama : 73

d) Posyandu mandiri : 12

5) Posyandu Lanjut Usia : 48

6) Komputer Rawat Jalan

Jumlah komputer di Puskesmas Gatak adalah 12 buah, diantaranya adalah :

a) Pendaftaran :2

b) Ruang RM :1

c) Ruang MTBS dan Anak :1

 33

d) Ruang Lansia :1

e) Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut :1

f) Ruang SIMPUS :1

g) Ruang Pemeriksaan Umum :3

h) Apotek :1

i) Ruang Ibu :1

7) Sarana transportasi : 3 Ambulan.

Berikut adalah Visi danMisi Puskesmas Gatak:

1. Visi

Menjadi puskesmas yang unggul dan pilihan pertama pelayanan pertama

pelaynan kesehatan masyarakat Gatak dan sekitarnya.

2. Misi

a. Melaksanakan pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitataif

secara profesional, bermutu dan terjangkau.

b. Meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan sesuai

dengan berkembanganya ilmu teknologi demi pemenuhan kebutuhan

dan harapan pelanggan

c. Membina dan menigkatkan kerjasama linsek, masyarakat, keluarga dan

stickholder lainnya yang terkait demi peningkatan derajad kesehatan

masyarakat kecamatan Gatak dan sekitarnya.

Program dan Kegiatan Puskesmas Gatak terdiri dari empat unit yang

terintegrasi dan memiliki keterkaitan antara satu dengan yang lain.

1. Unit UKM (Usaha Kesehatan Masyarakat) Esesnsial dan Keperawatan

 34

Unit ini adalah unit pelayanan puskesmas yang bertugas mencegah

timbulnya penyakit baik lingkungan ataupun masyarakat (Preventif)

2. Unit UKM (Usaha Kesehatan Masyarakat) Pengembangan

Unit ini adalah unit pelayanan puskesmas yang betugas mempromosikan

kepada masyarakat tentang hidup sehat. (Promotif)

3. Unit UKM (Usaha Kesehatan Masyarakat) Kefarmasian Dan

Laboratorium

Unit ini adalah unit pelayanan puskesmas yang bertugas untuk mengobati

masyarakat yang sakit (Kuratif)

4. Unit Jaringan pelayanan Puskesmas dan Jaringan Fasilitas Pelayanan

Kesehat

Unit ini adalah unit pelayanan puskesmas yang bertugas menjaga

kesehatan masyarakat yang jauh dari puskesmas induk (Rehabilitatif)

B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis Puskesmas Gatak

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan yang di Puskesmas Gatak Sukoharjo ditulis

secara Alphabetical, yaitu sistem penamaan berdasarkan nama lengkap

sesuai identitas pasien. Adapun tata cara penulisan nama pasien di

Puskesmas Gatak adalah sebagai berikut :

a. Penulisan nama berdasarkan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku

b. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan EYD dengan

huruf besar semua

 35

c. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/gelar/jabatan

d. Perkataan Tuan, saudara tidak dicantumkan dalam penulisan nama

pasien.

e. Apabila pasien WNA maka penulisan nama sesuai PASPOR yang

berlaku di Indonesia

f. Untuk pasien baru lahir hingga pulang yang belum bernama, maka

penulisannya adalah “Bayi Ny.”

2. Sistem Penomoran

Pemberian nomor rekam medis pada dokumen rekam medis di

Puskesmas Gatak adalah Sistem Nomor Unit (Unit Numbering System)

yang memiliki enam digit. Sistem UNS yaitu seorang pasien hanya

memiliki satu nomor rekam medis untuk selamanya (selama masih berobat

di Puskesmas Gatak). Sistem Penomoran ini dilakukan tiap KK yang

berkunjung di Puskesmas Gatak. Ada pun tata cara pemberian nomor

rekam medis adalah :

a. Setiap pasien baru diberi nomor rekam medis secara Unit Numbering

System dengan sistem family folder

b. Petugas menuliskan nomor rekam medis pasien pada KIB dan

dokumen rekam medis dengan ketentuan :

a) Dua digit nomor untuk kode wilayah

Berikut adalah kode desa berdasarkan alokasi penomoran DRM

perdesa :

Kode Nama Desa

01 Sanggung
 36

02 Kagokan
03 Blimbing
04 Krajan
05 Geneng
06 Jati
07 Trosemi
08 Luwang
09 Klaseman
10 Tempel
11 Sraten
12 Wironaggan
13 Trangsan
14 Mayang
15 Kartasura
16 Wonosari
17 Baki
18 Solo
19 Klaten
20 Boyolali
21 Yogyakarta
22 Lain-lain
Tabel 3.1
Kode desa berdasarkan alokasi penomoran DRM perdesa

b) Empat digit tengah untuk nomor rekam medis pasien

c) Dua digit belakang untuk pembeda dalam status keluarga dengan

keterangan :

a) 00 : Kepala keluarga

b) 01 : Istri/Ibu

c) 02 – dst : Anak, keluarga satu KK

c. Catat nomor rekam medis baru, nama KK dan alamat lengkap di buku

Penggunaan Nomor Rekam Medis per kode wilayah Puskesmas Gatak.

3. Sistem Penyimpanan

Sistem penyimpanan di Puskesmas Gatak menggunakan sistem

Sentraisasi. Sistem ini menyimpan berkas Rekam Medis Rawat Inap dan
 37

Rawat Jalan menjadi satu di Family Folder atau map keluarga. Family

Folder merupakan kumpulan formulir pemeriksaan seluruh anggota

keluarga yang pernah berobat ke puskesmas. Dalam sistem

penyimpanannya petugas menggunakan Tracer yang didalamnya terdapat

tanggal pengambilan DRM, nomor RM dan sudah belumnya DRM

dikembalikan.

4. Sistem Penjajaran

Sistem Penjajaran di Puskesmas Gatak adalah SNF (Stright

Numerical Filing). Metode penyimpanan dokumen rekam medis dalam rak

penyimpanan adalah dengan mengurutkan dua nomor paling kiri terlebih

dahulu, setelah itu dua nomor tengah, lalu terakhir dua nomor paling

kanan. Misalnya untuk mengurutkan nomor 01-20-21 dan 01-20-49 maka

didahulukan nomor 01-20-49.

5. Sistem Pencatatan dan Pelaporan

Sistem pelaporan Puskesmas Gatak mengacu pada SP3 (Sistem

Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas). Sistem pencatatan ini bertujuan

untuk mengukur seberapa baik pelayanan puskesmas dan untuk evaluasi

pelayanan agar pelayanan puskesmas meenjadi lebih baik lagi. Hasil dari

pelaporan, akan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten (DKK) Sukoharjo.

Berikut adalah isi dari SP3.

a. Laporan Ikhtisar Kunjungan Hasil Kegiatan Program Pelayanan

Kesehatan – Pengobatan di Puskesmas

1) Ikhtisar Kunjungan berdasarkan pembiayaan

 38

a) Kunjungan Umum

b) Kunjungan Peserta BPJS

c) Kunjungan BPJS Mandiri

d) Kunjungan Jamkesda

2) Ikhtisar Kunjungan Beerdasarkan Jenis Pelayanan

a) Kunjungan Pengobatan Poli Umum, Pustu (Puskesmas

Pembantu), Pusling (Puskesmas Keliling)

b) Kunjungan Pengobatan Poli Gigi

c) Kunjungan Pengobatan Poli KIA, KB-Imunisasi

d) Kunjungan Laboratorium

e) Kunjungan Radiologi

f) Kunjungan Fisioterapi

g) Kunjungan Akupuntur

h) Kunjungan Sanitifiakasi Jamu

i) Kunjungan UGD Pagi

j) Kunjungan UGD diluar jam dinas

k) Kunjungan ANC

l) Kunjungan PNC

m) Kunjungan KIR Kesehatan

n) Kunjungan KIR Sekolah

o) Kunjungan KIR Khusus

3) Ikhtisar Rujukan

a) Rujukan Umum
 39

b) Rujukan Peserta BPJS

c) Rujukan BPJS Mandiri

d) Rujukan Jamkesda.

4) Tindakan Medis

a) Tindakan medis Gratis

(1) Ringan

(2) Sedang

(3) Berat

b) Penunjang Medis Gratis

(1) Ringan

(2) Sedang

(3) Berat

c) Tindakan Medis Bayar

(1) Ringan

(2) Sedang

(3) Berat

d) Penunjang Medis Bayar

(1) Ringan

(2) Sedang

(3) Berat

b. Laporan Bulanan Kegiatan Penunjang Puskesmas Jenis Pemeriksaan

1) Darah

2) Urin
 40

3) Feses

4) EKG

5) Rontgen

6) Ivates

c. Laporan Kebidanan Puskesmas

d. Laporan Cakupan Luar Wilayah

e. Laporan Deteksi Dini Gangguan Jiwa

f. Data Rekapan Laporan Hasil Kegiatan Kesehatan Indra Penglihatan

g. Data Rekapan Laporan Hasil Kegiatan Kesehatan Indra Pendengaran

h. Laporan Bulanan Prolanis :

1) Frequensi kegiatan ploranis di puskesmas perbulan

2) Jumlah kunjunangan prolanis di puskesmas perbulan

3) Jumlah kasus diabetes militus pronalis di puskesmas perbulan

4) Jumlah kasus hipertensi prolanis di puskesmas perbulan

5) Jumlah pemeriksaan laboratorium prolanis di puskesmas perbulan

6) Jumlah kunjungan rumah prolanis perbulan

i. Laporan pelayanan Kesehatan Jiwa

j. Laporan Bulanan Kegiatan Fisioterapi

k. Laporan Kematian Dengan Pennyebab

1) Penyakit menular

2) Penyakit tidak menular

3) Lain-lain

l. Data 10 besar penyakit rawat inap

 41

6. Sistem Retensi dan Pemusnahan

Cara penyusuan rekam medis di Puskesmas Gatak adalah sebagai berikut :

a. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak in aktif

dengan memilah pada rak penyimpnan sesuai dengan tahun kunjungan.

Dalam hal ini, puskesmas mengacu pada Permenkes

No.269/MENKES/PER/III/2008 pasal 9 tentang rekam medis. Inti dari

aturan tersebut rekam medis yang disebut inaktif jika suatu rekam

medis pasien sudah tidak digunakan lagi selama 2 tahun dihitung dari

tanggal pasien terakhir berobat.

b. Memikrofilmkan berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang

berlaku

c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofillmkan dengan

cara tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku

d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar

nilai kegunan setiap arsip. Untuk menjaga keobjektiifitasan dalam

menentukan nilai kegunaannya.

e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri dari

unsur komite yang profesional tentenag rekam medis.

Adapun ketentuan pemusnahan DRM di Puskesmas Gatak adalah sebagai

berikut :

a. Dibentuk tim pemusnahan arsip dengan keputusan kepala Puskesmas

dengan beranggotakan sekurang kurangnya ketata usahaan, unit rekam

medis, unit pelayanan.

 42

b. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan

tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.

c. Membuat daftar pertelaahan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai.

d. Daftar pertalaahan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim

pemusnah dan dilaporkan kepada kepala dinas kesehatan.

e. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

C. Alur dan Prosedur Rekam Medis Puskesmas Gatak

1. Alur Pendaftaran Pasien

Tempat Pendaftaran di Puskesmas Gatak memiliki tiga tempat

pendaftaran. Ada tempat pendaftaran rawat jalan, rawat inap dan UGD. Di

tiap bagian melayani pasien baru maupun pasien lama atau pasien dengan

cara bayar yang berbeda-beda yaitu bayar sendiri, BPJS, BPJS Mandiri

JKN, JAMKESDA.

Sistem rekam medis di Puskesmas Gatak menggunakan SIMPUS

berbasis komputer, sehingga semua pelayanan pasian lebih cepat dan

efisien. Jadi tidak menggunakan model konvensional seperti KIUP. Namun

masih menggunakan KIB. Dalam pelayanannya menggunakan aplikasi

yang diperoleh dari Pemerintah.

a. TPPRJ ( Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan )

Sebelum melakukan pelayanan kepada pasien, petugas akan

menanyakan apakah pasien membawa KIB atau tidak. Bila pasien

membawa bisa dipastikan bahwa dia adalah pasien lama. Bila pasien
 43

tidak membawa, petugas akan menanyakan nama KK dari pasien

berserta alamatnya untuk dicari nomor RM-nya di SIMPUS. Hal ini

berlaku untuk pasien baru, karena untuk mengantisipasi adanya data

pasien yang terduplikasi.

Setelah petugas mengetahui nama KK dan nomor RM pasien,

petugas menulisnya di Tracer lalu memberikannya kepada petugas

Filing untuk mencari DRM keluarga pasien. Apabila DRM keluarga

pasien telah ketemu, petugas Filing menyerahkan dokumen kepada

Petugas Pendaftaran.

Selanjutnya, petugas pendaftaran akan memanggil nama KK

pasien yang tertera pada DRM pasien. Lalu, petugas akan menanyakan

anggota keluarga yang sakit dan menanyakan umur serta keluhannya.

Petugas menanyakan umur karena terdapat pelayanan khusus untuk

tiap tingkatan usia. Berikut adalah pelayanan kesehatan di tingkatan

umur di Puskesmas Gatak :

1) KIA : pelayanan medis untuk pasien dibawah 5

tahun

2) BP. Umum : pelayanan medis untuk pasien dengan umur 6-

59 tahun

3) Ruang Lansia : pelayanan medis untuk pasien 60 tahun keatas

Selain itu di pelayanan rawat jalan di Puskemas memiliki

beberpa poli kesehatan, diantaranya adalah :

 44

1) BP mulut dan gigi : pelayanan kesehatan yang melayani pasien

dengan keluhan gigi.

2) Ruang Ibu : melayani pasien ibu dengan keluhan seputar

kehamilan ataupun keluhan para ibu

3) Ruang KB : melayani pasien yang melakukan KB

4) Ruang Imunisasi : pelayanan kesehatan yang menangani

penyuntikan zat kekebalan tubuh, baik untuk

anak-anak maupun pasien yang akan menikah

5) Ruang Seruni : pelayanan kesehatan yang melayani pasien

yang ingin berkonsultasi IMS

Apabila petugas telah cukup mendapat informasi mengenai

pasien, petugas akan mencatatnya di formulir pasien. Setelah itu,

formulir itu beserta folder-nya diberikan kepada petugas SIMPUS

untuk di Entry ke Aplikasi SIMPUS. Lalu petugas SIMPUS mencetak

data pasien di kertas yang disebaliknya terdapat lembar pengisian obat

pasien. Selanjutnya petugas pendaftaran menyatukan DRM, formulir

pendaftaran serta Lembar Registrasi pasien lalu mengantarnya ke poli

yang dituju pasien.

b. TPPGD (Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat)

Pada umumnya pasien yang datang di IGD dalam kondisi yang

benar-benar gawat. Contohnya pasien insiden di jalan raya, atau kasus

yang lain. Ketika pasien ditangani dokter, salah satu keluarga pasien

sebagai penanggung jawab diarahkan untuk mendaftarkan pasien ke

 45

TPPGD yang ada di satu tempat dengan penanganan pasien gawat

darurat. Pengisian data pasien sama dengan TPPRJ, namun bedanya

hanya buku registernya. Setelah selesai mendaftar, penanggung jawab

pasien dapat kembali ke IGD.

c. TPPRI di Puskesmas Gatak

Pasien yang memerlukan penangan lebih lanjut atau perlu

adanya rawat inap adalah pasien yang mendapat surat permintaan dari

Poli pemeriksaan umum yaang ditujukan ke UGD. Surat ini berisi

permintaan diperiksa lebih lanjut di UGD. Hal ini dikarenakan dokter

UGD adalah dokter yang memberika perawatan kepada pasien di rawat

inap. Namun jika pasien berasal dari UGD, pasien bisa langsung di

tangani dan jika memang harus diperlukan rawat inap maka pasien bisa

dibuatkan surat rawat inap di UGD

Setelah dokter UGD memeriksa, bila penyakit pasien dirasa

tidak memerlukan penangan lebih lanjut di Puskesmas, maka pasien

diperbolehkan pulang namun biasanya sang pasien dihimbau untuk

senantiasa kontrol rutin di Puskesmas. Lain halnya jika pasien

memerlukan rawat inap di Puskesmas maka pasien akan dibuatkan

surat permintaan rawat inap. Jika dirasa puskesmas tidak bisa melayani

pelayanan rawat inap di puskesmas, maka puskesmas akan

membuatkan rujukan rawat inap ke Rumah Sakit.

2. Pengelolaan Dokumen Rekam Medis

a. Assembling
 46

Unit rekam medis bagian Assembling di Puskesmas Gatak

menggunakan Tracer yang memiliki fungsi juga sebagai kartu yang

menjelaskan waktu dokumen diambil untuk pelayanan atau penelitian.

Adapun alur untuk dokumen yang lengkap dan tidak lengkap :

1) Menerima dokumen dari rawat jalan, rawat inap, dan unit gawat

darurat yang dibawa oleh perawat

2) Meneliti kelengkapan isi formulir rekam medis pasien.

3) Jika dokumen lengkap petugas assembling yang sekaligus

merupakan petugas filing langsung memasukkan DRM ke rak

filing.

4) Jika dokumen tidak lengkap maka petugas menyerahkan DRM ke

unit yang bersangkutan untuk dilengkapi

b. Coding dan Indexing

Unit rekam medis Coding / Indexing di Puskesmas Gatak pada

pengkodean diagnosis menggunakan ICD 10 edisi 2005.

Di Puskesmas Gatak pada proses pengkodingan dilakukan

secara komputerisasi. Dalam hal ini pengkodean dilakukan langsung

oleh petugas melalui aplikasi SIMPUS. Sebelum pengkodean, Petugas

Coding telah menerima data dari poli umum melalui jaringan online

komputer. Sehingga, petugas dapat langsung mengkode penyakit

pasien.

Untuk Indexing, petugas bisa melihat indeks dari hasil registrasi

pasien yang telah diolah secara otomatis di Program SIMPUS. Indeks

 47

yang bisa dilihat adalah indeks pasien, indeks penyakit dan indeks

dokter.

c. Filing

Kegiatan filing Puskesmas Gatak adalah sebagai berikut:

1) Menyediakan dokumen untuk pelayanan di Poli

2) Menyediakan permintaan dokumen yang digunakan untuk

penelitian

3) Menyimpan kembali dokumen rekam medis yang telah selesai

digunakan untuk pelayanan maupun penelitian dari ruang

pemeriksaan.

4) Mendistribusikan dokumen rekam medis pasien ke ruang

pemeriksaan.

5) Menyimpan dokem rekam medis ke rak filling sesuai urutannya.

D. SIMPUS dan P-Care Puskesmas Gatak

1. SIMPUS (Sistem Manajemen Puskesmas)

SIMPUS Puskemas Gatak menggunakan SIMPUS yang berbasis

komputer. SIMPUS ini menghasilkan informasi yang akurat, tepat waktu dan

sesuai dengan kebutuhan unit pelayanan.

a. Menu SIMPUS yang ada di Puskesmas Gatak :

 48

1) Home

2) File

Gambar 3.1
Submenu di Menu File

3) Input Data
 49

Gambar 3.2
Submenu di Menu Input Data

4) Query atau tampilan data

Gambar 3.3
Submenu di Menu Query

5) Rekapitulasi
 50

Gambar 3.4
Submenu di Menu Rekapitulas

6) Laporan

Gambar 3.5
Submenu di Menu Pelaporan

7) Grafik
 51

Gambar 3.6
Submenu di Menu Grafik

8) Pemetaan

Gambar 3.7
Submenu di Menu Pemetaan

9) Lain-lain

Gambar 3.8
Submenu di Menu Lain-lain

10) Keluar

b. Tata cara melakukan Entry pendaftaran di aplikasi SIMPUS

 52

1) Tampilan awal aplikasi SIMPUS dan P-care mengharuskan

petugas melakukan verivikasi memasukkan Username dan

Password.

2) Pilih menu ”Input Data” kemudian pilih “Register pasien”.

Gambar 3.9
Halaman awal SIMPUS

3) Masukkan sejumlah data pasien yang telah tersedia di aplikasi

secara lengkap. Berikut adalah tata cara pengisian register pasien

yang benar :

a) Pastikan tanggal sama dengan hari pendaftaran pasien.

Biasanya Program SIMPUS secara otomatis akan

menyesuaikan tanggal pada komputer.

b) Isi data “Petugas Loket” dengan kode angka petugas

pendaftaran.

c) Pilih jenis kunjungan “Kunjungan Rawat Jalan”

 53

d) Pilih poli yang dituju. Dalam kunjungan pemeriksaan, seorang

pasien hanya bisa mengunjungi satu poli kecuali pemeriksaan

penunjang. Berikut tata cara pengisian data sosial pasien :

(1) “Kunjungan Sakit” diisi sesuai Poli rawat jalan yang dituju.

(2) No RM diisi sesuai nomor RM yang tertera di DRM pasien.

(3) NIK diisi berdasarkan KTP, KK, KIS atau Jamkesda.

Khusus pasien baru, petugas wajib memasukkan “Klik” tab

“Verifikasi”. Data yang digunakan adalah data yang telah

terverifikasi. Data ini akan otomastis terisi.

(4) No KS/JPS diisi sesuai nomor yang ada di KIS (Askes,

Jamkesda, BPJS Mandiri) dan Jamkesda. Khusus KIS

diverifikasi untuk mengetahui keaktifan kartu dan FKTP

(Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) Pasien.

(5) Nama KK diisi berdasarkan Kartu KK atau nama KK di

family folder.

(6) Nama pasien diisi sesuai kartu identitas pasien atau dari

pasien itu sendiri.

(7) No HP diisi nomor HP pasien yang dapat dihubungi

(8) Tanggal lahir diisi sesuai KTP atau KK. Otomatis umur

pasien terisi dengan format ”...Thn...Bln...Hari”

(9) Jenis kunjungan akan terisi otomatis jika pasien lama dan

diisi manual bila pasien baru.

(10) Jenis kelamin dipilih sesuai jenis kelamin pasien.

 54

(11) Gol. darah diisi sesuai data dari pasien atau kartu Gol.

darah

(12) Pendidikan diisi pendidikan terakhir pasien.

(13) Alamat diisi sesuai kartu identitas pasien atau keterangan

langsung dari pasien.

(14) Desa dipilih sesuai desa alamat pasien.

(15) Dusun dipilih sesuai dusun alamat pasien.

(16) Jenis pasien dipilih sesuai keikutsetaan pasien di jamkes

(ASKES, JAMKESMAS(PBI), BPJS MANDIRI,

JAMKESDA).

(17) Pengirim otomatis terisi keluarga dan bisa diganti apabila

pasien diberi rujukan ke fasilitas kesehatan lain.

(18) Kode administrasi otomatis terisi 0101.

Gambar 3.10
Halaman Register Pasien di SIMPUS

e) Setelah semua data telah dimasukkan, klik “Simpan”.

 55

f) Klik “Data Kunjungan Pasien”, kemudian klik gambar printer

di barisan nama pasien untuk mencetak lembar registrasi

pasien.

Gambar 3.11
Lembar Registrasi Pasien di SIMPUS

g) Satukan lembar ini di DRM pasien.

h) Didistribusikan DRM ke Poli yang dituju.

2. P-Care

Selain program SIMPUS, Puskesmas Gatak juga menggunakan aplikasi

P-Care dalam pelayanannya. Fungsi aplikasi ini selain untuk memeriksa

keaktifan kartu, juga dapat digunakan seperti SIMPUS. Contohnya laporan 10

besar panyakit. Selain itu, aplikasi ini juga berguna untuk membuat rujukan ke

rumah sakit di wilayah Puskesmas Gatak. Seperti RS Indriarti, RS PKU

Daleman, RS DR OEN, dll. Berikut adalah tata cara memeriksa membuat rujukan

ke rumah sakit

a. Masuk ke aplikasi P-Care dan masukkan User dan Passwaord

b. Pilih “Entri Data” dan pilih “Pendaftaran pasien” terlebih dahulu.

 56

c. Lihat nomor pasien yang tertera didaftar

Gambar 3.12
Halaman Pendaftaran Pasien di P-Care

d. Pilih “Entri Data” dan pilih “Pelayanan Pasien”

e. Masukkan data pasien yang telah ditulis dokter di lembar pemeriksaan

f. Pilih “Show ‘http://pcare.bpjs-kesehatan.go.id/pcare/print/....” di sudut

kanan tempat memsukkan alamat web.

Gambar 3.13
Halaman Pelayanan Pasien di P-Care

g. Klik ikon printer di barisan atas

 57

Gambar 3.14
Halaman Tampilan Surat Rujukan

E. Desain Formulir Puskesmas Gatak

Salah satu syarat untuk menunjang pelaksanaan Rekam Medis di Puskesmas

Gatak yaitu dengan menyediakan formulir-formulir rekam medis. Berikut adalah

analisis formulir-formulir di Puskesmas Gatak

1) Formulir Rawat Jalan

a. Pengertian : Merupakan formulir yang digunakan di Badan

Pemeriksaan umum untuk mengetahui riwayat pasien

yang memiliki usia diatas 5 tahun dan dibawah 60

tahun.

b. Isi pokok : Identitas pasien dan riwayat penyakit pasien

c. Aspek Anatomi

1) Kepala : Sudah lengkap

2) Pendahuluan : Tidak diperlukan, karena telah ada di judul

formulir
 58

3) Perintah : Sudah tertata

4) Badan : Sudah bisa terbaca

5) Penutup : Paraf berada di kolom paling kanan

d. Aspek Fisik

1) Warna & Bentuk : Biru kehijauan, tinta hitam

2) Bahan & Ukuran : HVS F4

e. Aspek Isi

1) Kelengkapan Item atau Butir Data Item

Data yang ada dalam formulir adalah Identitas pasien dan riwayat

penyakit pasien

2) Terminologi Data

Dalam formulir terdapat singkatan SOAP. Kepanjangan dari

SOAP (Subject, Object, Assment, Plan)

3) Istilah

Istilah yang mungkin dapat di jelaskan kembali adalah singkatan

SOAP itu dalam bahasa Indonesia.

4) Singkatan

Singkatan yang terdapat di formulir adalah SOAP adalah Subject,

Object, Assment, Plan

5) Simbol
 59

Simbol yang dipakai dalam formuli adalah tanda bintang (*) yang

artinya coret yang tidak perlu.

2) Formulir Rawat Jalan Poli Lansia

a. Pengertian : Merupakan formulir yang digunakan di Poli

Lansia untuk mengetahui riwayat pasien yang

memiliki usia diatas dibawah 60 tahun.

b. Isi pokok : Identitas pasien dan riwayat penyakit pasien lansia

c. Aspek Anatomi

1) Kepala : Sudah lengkap

2) Pendahuluan : Tidak diperlukan, karena telah ada di judul

formulir

3) Perintah : Sudah tertata

4) Badan : Sudah bisa terbaca

5) Penutup : Paraf berada di kolom paling kanan

d. Aspek Fisik

1) Warna & Bentuk : kuning, tinta hitam

2) Bahan & Ukuran : HVS F4

e. Aspek Isi

1) Kelengkapan Item atau Butir Data Item

Data yang ada dalam formulir adalah Identitas pasien dan riwayat

penyakit pasien

2) Terminologi Data
 60

Dalam formulir terdapat singkatan SOAP. Kepanjangan dari

SOAP (Subject, Object, Assment, Plan)

3) Istilah

Istilah yang mungkin dapat di jelaskan kembali adalah singkatan

SOAP itu dalam bahasa Indonesia.

4) Singkatan

Singkatan yang terdapat di formulir adalah SOAP adalah Subject,

Object, Assment, Plan

5) Simbol

Simbol yang dipakai dalam formuli adalah tanda bintang (*) yang

artinya coret yang tidak perlu.

3. Formulir Rawat Jalan Poli Anak

a. Pengertian : Merupakan formulir yang digunakan di Poli Anak

untuk mengetahui riwayat pasien yang memiliki usia

dibawah 5 tahun.

b. Isi pokok : Identitas pasien dan riwayat penyakit pasien balita

c. Aspek Anatomi

1) Kepala : Sudah lengkap

2) Pendahuluan : Tidak diperlukan, karena telah ada di judul

formulir

3) Perintah : Sudah tertata

4) Badan : Sudah bisa terbaca

5) Penutup : Paraf berada di kolom paling kanan

 61

d. Aspek Fisik

1) Warna & Bentuk : Merah muda, tinta hitam

2) Bahan & Ukuran : HVS F4

e. Aspek Isi

1) Kelengkapan Item atau Butir Data Item

Data yang ada dalam formulir adalah Identitas pasien dan riwayat

penyakit pasien

2) Terminologi Data

Dalam formulir terdapat singkatan SOAP. Kepanjangan dari

SOAP (Subject, Object, Assment, Plan)

3) Istilah

Istilah yang mungkin dapat di jelaskan kembali adalah singkatan

SOAP itu dalam bahasa Indonesia.

4) Singkatan

Singkatan yang terdapat di formulir adalah SOAP adalah Subject,

Object, Assment, Plan

5) Simbol

Simbol yang dipakai dalam formuli adalah tanda bintang (*) yang

artinya coret yang tidak perlu.

4. Formulir Rawat Jalan Poli Ibu

a. Pengertian : Merupakan formulir yang digunakan di Poli Ibu untuk

mengetahui riwayat kehamilan pasien

 62

b. Isi pokok : Identitas pasien, riwayat kehamilan sebelumnya dan

riwayat kehamilan sekarang

c. Aspek Anatomi

1) Kepala : Sudah lengkap

2) Pendahuluan : Tidak diperlukan, karena telah ada di judul

formulir

3) Perintah : Sudah tertata

4) Badan : Sudah bisa terbaca

5) Penutup : Paraf berada di kolom paling kanan

d. Aspek Fisik

1) Warna & Bentuk : Merah muda, tinta hitam

2) Bahan & Ukuran : HVS F4

e. Aspek Isi

1) Kelengkapan Item atau Butir Data Item

Data yang ada dalam formulir adalah Identitas pasien dan riwayat

penyakit pasien

2) Terminologi Data

Dalam formulir terdapat singkatan SOAP. Kepanjangan dari

SOAP (Subject, Object, Assment, Plan)

3) Istilah

Istilah yang mungkin dapat di jelaskan kembali adalah singkatan

SOAP itu dalam bahasa Indonesia.

 63

4) Singkatan

Singkatan yang terdapat di formulir adalah SOAP adalah Subject,

Object, Assment, Plan

5) Simbol

Simbol yang dipakai dalam formuli adalah tanda bintang (*) yang

artinya coret yang tidak perlu.

5. Formulir Rawat Jalan Poli Gigi

a. Pengertian : Merupakan formulir yang digunakan di Poli Gigi

untuk mengetahui riwayat pasien yang memiliki

keluhan terhadap gigi

b. Isi pokok : Identitas pasien, kebersihan mulut dan riwayat

penyakit pasien

c. Aspek Anatomi

1) Kepala : Sudah lengkap

2) Pendahuluan : Tidak diperlukan, karena telah ada di judul

formulir

3) Perintah : Sudah tertata

4) Badan : Sudah bisa terbaca

5) Penutup : Paraf berada di kolom paling kanan

d. Aspek Fisik

1) Warna & Bentuk : Hijau, tinta hitam

2) Bahan & Ukuran : HVS F4

 64

e. Aspek Isi

1) Kelengkapan Item atau Butir Data Item

Data yang ada dalam formulir adalah Identitas pasien dan riwayat

penyakit pasien

2) Terminologi Data

Dalam formulir terdapat singkatan SOAP. Kepanjangan dari

SOAP (Subject, Object, Assment, Plan)

3) Istilah

Istilah yang mungkin dapat di jelaskan kembali adalah singkatan

SOAP itu dalam bahasa Indonesia.

4) Singkatan

Singkatan yang terdapat di formulir adalah SOAP adalah Subject,

Object, Assment, Plan

5) Simbol

Simbol yang dipakai dalam formuli adalah tanda bintang (*) yang

artinya coret yang tidak perlu.

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Puskesmas Gatak

Puskesmas Gatak sebagai Puskesmas induk berada di desa Blimbing yang

memiliki sarana dan prasarana yang sudah sesuai dengan teori sehingga memadai

untuk membantu pelayanan kesehatan masyarakat. Dalam pelaksanaannya

Puskesmas Gatak memiliki tiga puskesmas pembantu, yaitu puskesmas Geneng, Terik

dan Sraten. Selain itu, mempunyai sarana yang memadai. Seperti Pusling, Posyandu,

Desa siaga aktif, dan lain-lain. Untuk pelayanan pasien pun juga menggunakan sarana

dan prasarana yang memadai. Contohnya, adanya komputer, printer, dan pemeriksaan

(timbangan, alat pemeriksaan gigi, dll).

Selain sarana dan prasarana yang dimiliki Puskesmas Gatak, juga memilki

program dan kegiatan kseshatan. Program dan kegiatan ini sesuai dengan

fungsi puskesmas yang ada di teori. Program dan kegiatan ini terdiri dari

empat unit yang terintegrasi dan memiliki keterkaitan antara satu dengan yang

lain. Adapun unit tersebut adalah Unit UKM (Usaha Kesehatan Masyarakat)

Esesnsial dan Keperawatan yang bersifat Preventif, Unit UKM (Usaha

Kesehatan Masyarakat) Pengembangan yang bersifat Promotif, Unit UKM

(Usaha Kesehatan Masyarakat) Kefarmasian Dan Laboratorium yang bersifat

Kuratif, dan Unit Jaringan pelayanan Puskesmas dan Jaringan Fasilitas

Pelayanan Kesehatan yang bersifat Rehabilitatif. (Depkes, 1990)

65
 66

B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis Puskesmas Gatak

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan yang digunakan di Puskesmas Gatak adalah

menggunakan nama tunggal atau nama yang sesuai dengan KTP atau

akartu identitas pasien.

Contoh :
TEGUH WIDIATMAKA, ditulis TEGUH WIDIATMAKA.
Dalam penerarapan sistem penamaan ini, sistem penamaan yang

dipakai Puskesmas Gatak tidak sesuai dengan teori. yang menjelaskan

sistem penamaan. Karena di buku karangan Savitri Citra Budi ini

menjelaskan bahwa Nama Orang Indonesia menggunakan gelar “Ny”

untuk wanita yang sudah menikah, sedangkan “Nn” wanita yang belum

menikah. Untuk laki-laki menggunakan “Tn” baik yang sudah menikah

ataupun belum. Sistem Penamaan yang telah kami pelajari. Hanya saja

mungkin petugas terkadang lupa menanyakan atau mencatat jenis kelamin

pasien. (Savitri Citra Budi, 2011)

Kekurangan sistem penamaan yang di pakai di Puskesmas Gatak

adalah sulit membedakan jenis kelamin pasien pada identitas DRM pasien

yang tertera di identitas map DRM . Ini karenakan tidak ada keterangan

jenis kelamin di identitas DRM pasien. Sehingga jika tidak diberi

keterangan “Ny” atau “Tn”, petugas tidak mengetahui jenis kelamin nama

KK di DRM pasien.

2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran yang digunakan Puskesmas Gatak adalah Unit

Numbering System (UNS), yaitu sistem penomoran yang memberikan satu

nomor rekam medis pada pasien rawat jalan, rawat inap, gawat darurat

maupun bayi baru lahir dan digunakan untuk seumur hidup. Kelebihan
 67

dari sistem penomoran ini adalah informasi klinis dapat

berkesinambungan. Sistem penomoran ini sudah sesuai dengan teori yang

menjelaskan sistem yang diterapkan di Puskesmas Gatak. Dalam

penerapannya sistem penomoran ini disandingkan dengan sistem family

folder, yaitu menggabungkan semua data klinis anggota keluarga yang

pernah melakukan kunjungan pengobatan di Puskesmas dengan nama KK

sebagai nama di folder-nya. (Savitri Citra Budi, 2011)

3. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan yang dipakai di Puskesmas Gatak adalah

Sentralisasi. Sistem ini sama atau sesuai dengan teori yang menjelaskan

tentang sistem penyimpanan Sentralisasi. Yaitu penyimpanan rawat jalan

dan rawat inap berada dalam satu folder. Namun, dalam penanganannya

dokumen yang miss file langsung dikembalikan. Untuk mencegah adanya

miss file, petugas dapat membuat catatan kecil di depan DRM pasien.

Catatan itu berisi formulir Nama pasien, nomor RM dan poli yang

dikunjungi salah satu pasien. Catatan ini bertujuan agar petugas

mengetahui bila DRM tersebut terdapat dua pasien yang melakukan

pemeriksaan di ruang pemeriksaan yang berbeda. Selain itu, ada juga

dokumen yang nomor rekam medis dan nama KK yang ganda. Dalam

pemecahan masalahnya, petugas mengambil kedua DRM tersebut dan

menjadikannya menjadi satu DRM. Ada jika ada nomor RM yang ganda

tetapi namanya berbeda. Dalam hal ini, petugas memberi tanda di DRM

yang nomornya tidak tercantum di Buku alokasi penomoran DRM

perdesa. Masalah yang masih ada adalah kurangya petugas pelayanan yang
 68

belum mempunyai kesadaran untuk langsung mengembalikan DRM

pasien setelah melakukan pelayanan. (Savitri Citra Budi, 2011)

4. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran yang dgunakan di Puskemas Gatak adalah Straight

Numbering Filing (SNF). Sistem ini yang sama yang dijelaskan di teori

Savitri Citra Budi yang menjelaskna bahwa sistem SNF adalah sistem

penjajaran yang menggunakan angka awal sebagai pedomannya. (Savitri

Citra Budi, 2011)

5. Sistem Pencatat dan Pelaporan
Sistem pencatatan dan pelaporan yang dipakai di Puskesmas Gatak

digunakan sebagai alat untuk evaluasi dan mengukur seberapa baik

pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas Gatak. Dalam SIMPUS, juga

terdapat sistem pelaporan. Pelaporan dalam SIMPUS dikirim

menggunakan flashdisk ataupun via online. Sistem pelaporan di

Puskesmas Gatak sudah sesuai dengan peraturan dari DKK Sukoharjo.

Sistem pelaporan tidak sama dengan teori. Karena pelaporan Puskesmas

Gatak mengacu pada ketentuan yang ditetapkan oleh DKK Sukoharjo. ( Indan

Entjang, 2000)
6. Sistem Retensi dan Pemusnahan
Prosedur penyusutan berkas yang dilakukan Puskesmas Gatak

menggunakan sistem pemusnahan sesuai dengan tata cara yang telah

ditetapkan. Yaitu dengan meretensi DRM yang sudah tidak berkunjung

lebih dari 2 tahun. Lalu, DRM tersebut disimpan di RAK in aktif selama 5

tahun. Ketentuan retensi dan pemusnahan yang dipakai telah sesuai

dengan teori yang menjelaskan sistem retensi dan pemusnahan DRM.

(Savitri Citra Budi, 2011)

 69

Puskesmas Gatak, telah meretensi DRM tahun 2010 ke bawah.

Kegiatan retensi telah dilakukan mulai tahun 2010 sampai sekarang.

Namun, Puskesmas belum pernah melakukan pemusnahan DRM. Karena

DRM pasien telah rusak secara biologis (dimakan rayap, dan faktor

cuaca) yang mengakibatkan petugas kesulitan dalam membuat berita

acara.

C. Alur dan Prosedur Rekam Medis Puskesmas Gatak

1. Tempat Pendaftaran Pasien
Alur dan prosedur rekam medis di tempat pendaftaran pasien rawat

jalan, rawat inap dan rawat darurat menggunakan Aplikasi berbasis

komputer. Pendaftaran, sudah baik dan juga sudah sesuai dengan

kebutuhan puskesmas yang memiliki tempat pendaftaran yang melayani

pasien yang menggunakan BPJS, BPJS Mandiri, Jamkesmas dan Umum.

Dalam penerapan TPPRJ, TPPRI, dan TPPGD yang dilaksanakan di

Puskesmas Gatak telah sesuai teori yang menjelaskan mekanisme

pelayanannya. TPPRJ di Puskesmas Gatak melakukan pelayanan

pendaftaran rawat jalan baik untuk pasien baru ataupun pasien lama.

Sedangkan TPPRI memerlukan rujukan internal dari poliklinik ataupun

UGD terlebih dahulu sebelum melakukan pendaftaran. TPPGD juga

melakukan pendaftaran ketika pasien sedangkan ditangani. Pendaftaran

dilakukan oleh keluarga pasien atau pasien. (Depkes 2006)

 70

Penggunaan komputer atau sistem komputerisasi yang digunakan

Puskesmas sangat efisien waktu dan tenaga. Karena sudah menggunakan

sistem komputerisasi, maka tidak penggunaan Kartu Indeks Utama Pasien

7
(KIUP) tidak diperlukan, karena semua data pasien sudah tersimpan di

database komputer.
2. Pengelolaan Rekam Medis
a. Assembling
Unit Assembling di Puskesmas Gatak bertugas untuk memeriksa

ketidaklengkapan DRM setelah DRM tergunakan untuk pelayanan

rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Pengelolaan DRM di

bagian Assembling telah sama dengan teori yang menjelaskan kegiata

Assembling. Yaitu kegiatan pengelolaan DRM. Contoh kegiatannya

seperti pemeriksaan kelengkapan DRM. (Savitri Citra Budi, 2011)

b. Coding dan Indexing
Unit rekam medis Coding/Indexing di Puskesmas Gatak pada

pengkodean diagnosis menggunakan ICD 10 edisi 2005 yang telah ada

di aplikasi SIMPUS.
Untuk indeksing jika petugas mendapatkan indeks data pasien,

dokter, penyakit, tindakan dan kematian dari aplikasi SIMPUS yang

telah diolah. Sehingga nantinya akan digunakan sebagai sumber

informasi untuk laporan harian, bulanan, triwulan dan Tahunan.

Dalam penerapan kegiatan Koding dan Indeksing di Puskesmas

Gatak sama dengan teori yang menjelaskan tentang koding dan

indeksing. Namun dalam pengerjaan koding dan Indeksing di

Puskesmas Gatak menggunakan aplikasi SIMPUS. (Savitri Citra Budi,

2011)
c. Filling
 71

Sistem penyimpanan di Puskesmas Gatak menggunakan sistem

sentralisasi, yaitu menyatukan antara dokumen rawat inap dan rawat

jalan. Dalam penerapannya sudah sama dengan teori yang menjelaskan

sistem penyimpanan. (Savitri Citra Budi, 2011)

.
D. SIMPUS dan P-Care Puskesmas Gatak
Dalam pelaksanaan manajemen informasi Puskesmas. Puskesmas Gatak

menggunkan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas yang telah

terkomputerisasi. Lebih spesifik lagi, Puskesmas Gatak menggunkan Program

SIMPUS_J-Care (Bridging System) yang mengubungkan Program SIMPUS

dan P-Care. Prorgram ini memiliki fungsi yang berbeda. Program SIMPUS

memiliki fungsi untuk mengelola seluruh kegiatan menajemen puskesmas dan

juga pengelolaan informasi. Oleh karena itu SIMPUS sangat berperan penting

menjadi sumber informasi di Puskesmas. Sedangkan P-Care berperan dalam

hal pelaporan peserta BPJS yang berobat di Puskesmas Gatak.

Kendala utama saat memasukkan data ke aplikasi SIMPUS dan P-Care

adalah jaringan internet yang labil atau tidak konsisten yang menghambat

proses memasukkan data. Apabila pemasukkan data pasien terhambat, maka

data yang hasus dilaporkan baik ke pihak internal maupun eksternal akan

menumpuk. Selain itu, pemeliharaan alat yang tidak rutin, membuat beberpa

alat tidak berfungsi semestinya. Contohnya mesin pendaftarann yang jarang

dipakai karena adanya masalah hubungan antara mesin tersebut dengan layar

monitor. Saran dari kami, mengganti alat pengubungnya. Tadinya

menggunakan “WifiAntrian” diganti menggunakan kabel LAN, agar tidak ada

 72

gangguan dalam pengubungan (Connecting). Dan perlu adanya teknisi khusus

dalam puskesmas untuk perawatan rutin terhadap alat-alat elektronik.

Dalam pelaksanaan program SIMPUS, telah memenuhi maksud dan

tujuan SIMPUS yang terdapat teori yang meneragkan tentang latar belakang

penggunaan SIMPUS serta maksud dan tujuan SIMPUS. (Wibisono S. 2012)

E. Desain Formulir Puskesmas Gatak

Desain formulir yang digunakan di Puskesmas Gatak sudah baik. Karena

isi formulir pelayanan pasien tertata rapi, perintahnya jelas dan terdapat

identitas puskesmas. Dalam pembuatannya, desain formulir di Puskesmas

Gatak telah sesuai dengan teori yang menjelaskan aspek-aspek dalam formulir

rekam medis. Namun, formulir pelayanan baik poli pemeriksaan umum

mapun poli yang lainnya masih belum dapat dimengerti oleh pasien maupun

petugas kurang pengalaman (Petugas yang latar belakang pendidikannya

bukan rekam medis). Yaitu singktaan yang “SOAP” yang terdapat di tabel

hasil pemeriksaan. (Savitri Citra Budi, 2013).

 BAB IV
KESIMIPULAN

A. Kesimpulan
Puskesmas Gatak yang berada di desa Blimbing yang memilki pelayanan

rawat jalan, rawat inap, apotek, laboratorium, imunisasi dan fisioterapi. Selain

itu, terdapat sarana prasaran yang memadai seperti tiga puskesmas pembantu,

puskemas keliling, dan sarana yang lain.

Sistem dan Subsistem rekam medis di Puskesmas Gatak adalah Sistem

Penamaaan yang diterapkan berdasarkan kartu identitas yang dibawa pasien.

Sistem Penomoran menggunakan Sistem Nomor Unit (UNS). Sistem

Penyimpanan yang menggunakan Sistem Sentralisasi. Sistem Penjajaran yang

diterapkan adalah sistem SNF (Straight Numbering Filing). Sistem pelaporan

menggunakan sistem pencatatan dan pelaporan yang telah ditetapkan oleh

DKK Sukoharjo.
Pasien dari rawat jalan dirawat di ruang pemeriksaan yang dituju oleh

pasien. Sedangkan untuk rawat inap harus menggunakan surat rujukan internal

terlebih dahulu. Untuk UGD melakukan pelayanan kepada pasien dengan

keadaan gawat. Kegiatan Assembling adalah memeriksan ketidaklengkapan

DRM. Sistem Coding dan Indexing menggunaka program SIMPUS. Kegiatan

filling mencarikan dokumen milik pasien dan mengembalikan status (DRM).

74
 75

Dalam pengelolaan informasi manajemen puskesmas, Puskesmas Gatak

menggunakan Sistem program P-Care dan Program SIMPUS.

Desain Formulir yang dipakai ketika pelayanan kepada pasien sudah

tertata rapi, perintah pengisian jelas dan terdapat identitas puskesmas.

B. Saran
1. Bagian Rekam Medis
a. Perlu adanya meningkatkan kesadaran petugas untuk mengembalikan

DRM tepat waktu.

b. Perlu dibuat catatan kecil dalam DRM tentang adanya dua pasien yang

memilik Family Folder sama yang melakukan dua pemeriksaan di poli

pemeriksaan yang berbeda.

c. Perlu adanya keterangan dalam Formulir apa itu “SOAP”
2. Puskesmas
a. Perlu adanya perbaikan dalam hal koneksi internet.
b. Perlu adanya teknisi khusus dalam pengelolaan alat elektronik.
DAFTAR PUSTAKA

Budi, Savitri Citra. 2011. Managemen Unit Kerja Rekam Medis: Quantum Sinergi

Media.

Budi, Savitri Citra. 2013. Desain Formulir Rekam Medis. Yogyakarta :

Universitas Gajah Mada

Depkes RI. 1990. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 416/Menkes/Per/IX/1990.

Jakarta

Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah

Sakit Di Indonesia. Revisi 11. Jakarta: Dirjen Bina Yanmed.

Entjang, Indan. 2000. ILMU KESEHATAN MASYARAKAT. Bandung:Citra Aditya Bakti

S, Wibisono. 2012. Pengembangan Sistem Informasi Manajemen

Puskesmas(Simpus), Diakses pada 27 Januari 2018. http ://
portalgaruda.org/article.php?article=109838&val=544

Sutisna Sulaeman, Endang. 2010. MANAJEMEN KESEHATAN Teori dan Praktik

di Puskesmas. Revisi 1. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.

LAMPIRAN 1
STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS

PUSKESMAS GATAK

Kepala Puskesmas
Drg. Tri Prasetyo., MM

PJ UKP
Dr. Siti Nurjannah

PJ R.Pendaftaran/RM
Eka Setiawaty, A.Md.Pk.

PELAKSANA
Hisari Tri Mardani

Sri Ismiyati

Supriatna Ruslan

Joko Sulistya

Norma Kumalasari
LAMPIRAN 2
LAMPIRAN 3
LAMPIRAN 4